Los CAR-T han cambiado la terapéutica de muchas enfermedades, ofreciendo oportunidades cuando antes no había nada. A lo largo de los últimos años, se han desarrollado muchas líneas de investigación, algunas académicas y otras industriales, que dan respuesta a diversas necesidades. No obstante, conviene no confundir unas y otras. Las académicas están pensadas para grupos pequeños de pacientes en centros concretos, por lo que es un error tratar de ocupar un espacio al que solo pueden llegar las terapias industriales. El foco de las académicas, autorizadas mediante exención hospitalaria, sería abrir nuevas indicaciones y desarrollar medicamentos frente a dianas novedosas y, en su caso, proceder a un desarrollo y autorización ordinaria en el futuro mediante alianzas estratégicas con compañías farmacéuticas.
Así se puso de manifiesto durante la mesa ‘CAR-T para todos, cronología de un cambio de paradigma’, que tuvo lugar en el 69º Congreso de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), y en la que expertos en la implementación de estas terapias han analizado con detalle la situación actual y el futuro de las mismas. La mesa, moderada por Elena Fernández, farmacéutica del Hospital Universitario de La Coruña, contó con la intervención de Marcos Timón, jefe de Servicio del área de la División de Terapias Avanzadas y Biotecnología de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps); Martina Lema, farmacéutica de la Subdirección General de Farmacia del Servicio Gallego de Salud (Sergas); y Carla Alonso, farmacéutica en el Hospital Vall d’Hebrón.
Antes, durante y después de los CAR-T
Marcos Timón explicó a los asistentes qué es una célula CAR-T y ahondó en las complicaciones de su fabricación, pese a que pudiera parecer “sencilla”. Además, expuso que, de acuerdo con la legislación, tanto nacional como europea (Real Decreto 1394/2007 y la Directiva 2009/120/CE), son medicamentos. Este experto expuso la regulación contemplada a nivel nacional en el Real Decreto 477/2014, donde se regula la “exención hospitalaria” y se establece que el titular de la autorización es el responsable de asegurar la calidad, seguridad, eficacia, trazabilidad, farmacovigilancia y la realización de un informe anual. En este sentido, aclaró que el procedimiento es diferente a un ensayo clínico o a un uso compasivo y recordó que la exención hospitalaria es una figura regulatoria que se concede a hospitales concretos para su uso en condiciones y pacientes determinados.
Timón confirmó que el éxito de los CAR-T “es inmenso” y explicó que su desarrollo está muy avanzado. No obstante, existe “mucha actividad puesta en marcha para mejorar lo que hay”, ya que persisten problemas de seguridad, por lo que “hay mucho espacio para mejorar”, resaltó.
Nuevos desarrollos de las células CAR-T
Al día de hoy, están en marcha un total de 1.918 ensayos clínicos en todo el mundo. Existen nuevas moléculas diana y nuevas indicaciones, tales como tumores sólidos, enfermedades autoinmunes o fibrosis cardíaca, entre otros. Asimismo, se está avanzando en mejoras en seguridad y eficacia, así como en mejoras en la fabricación, entre otras acciones. Por ello, Timón recalcó que “hay mucho trabajo por hacer”.
Por su parte, Martina Lema aportó su experiencia en la implementación de estas terapias, teniendo en cuenta que La Coruña se encuentra en una comunidad autónoma pequeña y periférica, con una población muy envejecida, ya que la esperanza de vida es “muy elevada”. Además, explicó que el contexto administrativo-sanitario gallego, con cuatro provincias y siete áreas de salud, tiende a trabajar de la forma “lo más centralizada posible” con el fin de que todos los pacientes tengan las mismas oportunidades. De hecho, presumen de contar con una historia clínica centralizada común para primaria y hospital, herramienta que resaltó como muy útil.
Esta experta relató la experiencia vivida en la implementación de los CAR-T desde 2018 hasta la actualidad, destacando que en 2022 se autorizaron dos centros: el Hospital Universitario de A Coruña (CHUAC), para adultos, y el Hospital Clínico Universitario de Santiago (CHUS), a nivel pediátrico. Lema también explicó que en 2023 se aprobó el Centro de Producción de Terapias Avanzadas (TA) en Galicia, la Estrategia de Oncología de Precisión de Galicia y el Consejo Técnico Autonómico en terapias CAR-T. En la actualidad, se ha trabajado en el borrador de la normativa de la Comisión Gallega de Terapias Avanzadas.
Lema expresó su deseo de que el Ministerio de Sanidad publique a la mayor brevedad un nuevo informe de seguimiento del Plan, ya que el último fue publicado en julio de 2022, para comprobar cómo “estamos todos”.
De cara al futuro, la representante del Sergas explicó que sería necesario contar con una herramienta que facilite y agilice su aplicación. En este sentido, concretó que Galicia cuenta con su propia aplicación documental, que estará operativa el mes próximo y con ello “ganarán tiempo”. No obstante, planteó que, en relación con Valtermed, aún “se tiene que pelear” en varios aspectos.
Por otro lado, Lema quiso ahondar en el Centro de Producción de TA de Galicia, que es una apuesta de la Xunta, y no solo de la consejería. Esta iniciativa se ha puesto en marcha gracias a convenios de colaboración con la Universidad de Santiago y con el resto de universidades gallegas, para que puedan disponer de estas instalaciones para investigar. Sin embargo, según ella, el verdadero punto de inflexión se produjo con el convenio de colaboración firmado en 2021 por el Sergas y el Hospital Clínic de Barcelona para aplicar la tecnología CAR-T en Galicia.
Esto supuso que desde el CHUS se empezara a participar en el ensayo clínico del ARI 002 en mieloma múltiple como centro administrador, no productor. Este medicamento obtuvo la exención hospitalaria para el Clínic y su centro, pero Lema aseguró que “el CHUS va a intentar unirse a todo ello, ya que lo sigue administrando como uso compasivo”. Además, la representante de la Subdirección de Farmacia explicó que este hospital también se incorporó al ensayo clínico del ARI 003, aunque al día de hoy sigue en proceso, ya que “es complejo”.
La experiencia en el Hospital Vall d’Hebron
La implementación de las terapias CAR-T y cómo se ha trabajado en el Hospital Vall d’Hebron fue expuesta por Carla Alonso, quien explicó de forma detallada el circuito que se sigue en su hospital, el cual cuenta con gran experiencia, ya que hasta la fecha han tratado a 245 pacientes con terapias CAR-T comerciales. De ellos, el 60 % son de otras comunidades autónomas.
Alonso destacó que el tratar a pacientes de otras comunidades produce en los profesionales la sensación de pérdida del paciente y la incapacidad de conocer cómo se ha trabajado con él y los resultados obtenidos. Por ello, considerando las complicaciones que conlleva esta terapia, propuso realizar una reunión mensual. Según explicó, es importante realizar un seguimiento a largo plazo de los pacientes, que se lleva a cabo cada tres meses durante los dos primeros años, cada seis meses entre el tercer y quinto año, y de forma anual a partir del sexto año.
Respecto a los centros de producción autonómicos de medicamentos de TA, Alonso planteó que en algunas comunidades no se está contando con los farmacéuticos de hospital. Para ella, el motor de la fabricación de todas estas terapias debe involucrar a estos profesionales, ya que estos centros también cuentan con los farmacéuticos hospitalarios en todo el proceso.
Debilidades de los CAR-T académicos
Durante el debate, la moderadora del encuentro planteó a los ponentes que, como farmacéutica y ciudadana, ve “una oportunidad clara en los CAR-T académicos”. No obstante, también reconoció que tienen “muchas debilidades” y que están en “una situación de inferioridad frente a la industria”, en cuestiones como la generación de evidencia científica, la logística, entre otras. Por ello, preguntó a los expertos por las estrategias que se podrían llevar a cabo para intentar “favorecer el acceso a los académicos frente a los CAR-T comerciales”.
En este sentido, Alonso mencionó algunos problemas a los que se enfrenta en su día a día. Como ejemplo, explicó el caso de una paciente con recaída refractaria que necesitaba cambiarla al ARI, pero no fue posible porque no había disponibilidad de ARI hasta dentro de “unas cuantas semanas”. Por ello, la han incluido en un ensayo clínico con un anticuerpo biespecífico. Alonso expuso que la demanda va en aumento y que los centros de fabricación, especialmente en los casos de exención hospitalaria, están saturados, por lo que no hay "slots" de fabricación disponibles. En consecuencia, consideró que debería “revisarse la legislación” para acreditar a un centro de terapias avanzadas que incremente la capacidad productiva.
Por su parte, Lema también confirmó el exceso de demanda existente. En relación con la ampliación a nuevos centros, explicó que muchos centros, como Salamanca, Navarra o Santiago, que han participado en ensayos clínicos del ARI002, ahora tendrían que solicitar individualmente una exención hospitalaria. Por ello, pidió a la Aemps un “proceso más sencillo” de acreditación y otorgamiento de la exención hospitalaria. En este aspecto, Timón confirmó que el proceso será más sencillo, pero también explicó que aún no se han recibido solicitudes de ningún hospital, más allá del Clínic, y que la Aemps “no puede ir detrás de los hospitales”.
Un hospital no puede competir con la industria
Este experto también señaló que los problemas de producción y la escasez de "slots" es frecuente en este tipo de productos, ya que tienen como origen la necesidad de ampliar líneas, y no como en otros medicamentos donde es posible aumentar los tamaños de lote. De este modo, escalar no es sencillo y eso implica que un hospital no pueda abordar un crecimiento de producción significativo.
Timón explicó que la industria “tiene músculo” financiero para afrontar esos retos de incremento de producción, mientras que los hospitales, más que centrarse en competir en ese ámbito, deberían centrarse en “usar el cerebro”, es decir, desarrollar nuevas opciones terapéuticas frente a dianas novedosas, “evitando repetir lo que la industria ya ha hecho”. Para él, la academia tiene mucha capacidad para desarrollar innovaciones en el ámbito del CAR-T que “son necesarias”, y tener claro que cuando llegue el momento, se debe dar el paso a colaborar con la industria.
Este experto aseveró que por “mucho que nos empeñemos y por mucho que nos guste la fabricación académica, un hospital no podrá competir” con la capacidad de fabricación de la industria farmacéutica, por lo que para ampliar el uso de los productos académicos son necesarias las alianzas.
