Hemorroides

Manual de Práctica Farmacéutica. Universidad de Navarra: Hemorroides. Acceda al documento completo

CONCEPTOS GENERALES                                 

Se trata de protuberancias de tejido vascular en el conducto anal. El tejido hemorroidal está for- mado por una red de fístulas arteriovenosas submucosas, cuyas paredes carecen de capa mus- cular, de ahí que formen sinusoides en lugar de venas.

Clasificación

Según su localización:

• Las hemorroides son internas cuando están por encima de la línea anorrectal, aunque pue- den descender de la línea anorrectal cuando su tamaño se hace muy grande.
• Son externas cuando están por debajo de la línea anorrectal. Entre éstas hay dos tipos, los trombosadas, que contienen un trombo, y las cutáneas, localizadas fuera del esfínter anal y que usualmente derivan de hemorroides trombosadas.

Ya sean internas o externas, las hemorroides pueden tener una serie de complicaciones even- tualmente graves. Así, pueden estar:

• prolapsadas, con dolor intenso y, a veces, presencia de sangre fresca.
• estranguladas, que es un caso avanzado de prolapso hemorroidal, hasta el punto de que el aporte de sangre es cortado por el esfínter anal. Este último caso va acompañado de un dolor muy intenso y generalmente acaban por convertirse en hemorroides trombosadas.

Epidemiología

Más de la mitad de las personas adultas en las sociedades occidentales sufren o han sufrido alguna vez hemorroides.

Afectan especialmente a las personas entre 45 y 65 años de edad, con predominio del sexo masculino.

Causas

Durante el esfuerzo defecatorio se produce una relajación de los esfínteres anales y la red de fístulas arteriovenosas hemorroidales se llenan de sangre. Si la zona de sujeción está debilitada por la edad o por estiramiento reiterado (como ocurre en el estreñimiento crónico), la red hemo- rroidal aumenta de tamaño, prolapsándose debido a la pérdida de elasticidad.

Las hemorroides pueden tener numerosas causas, como:

- el tipo de dieta,

- la existencia de estreñimiento crónico,

- hipertensión  arterial,

- infecciones anales, etc.

Además, son importantes ciertos factores de tipo sociocultural como la consideración poco honorable de la enfermedad, hábitos higiénicos o de defecación inadecuados.

Finalmente, el embarazo constituye otro de los factores potenciadores o desencadenantes de las hemorroides  y, de hecho, constituye la principal causa en mujeres jóvenes.

Síntomas

Los síntomas más comunes y más fácilmente controlables son:

- Picor o prurito anal. Es el síntoma más típico de las hemorroides.

- Escozor. Representa un grado de irritación superior al picor. Puede ser constante o aparecer sólo en el momento de la defecación.

- Dolor. Suele incrementarse en el momento de la defecación  y es característico de las hemo- rroides externas. Si el dolor se manifiesta de forma persistente, el paciente debe ser enviado a consulta médica.

Signos y síntomas de alarma

Además del dolor persistente, hay otros signos y síntomas que hacen especialmente reco- mendable la consulta médica:

- Hemorragia. La aparición de sangre fresca sugiere la existencia de hemorroides internas, pero también puede tratarse de la rotura de una hemorroide externa trombosada.

- Protrusión. Supone la salida al exterior de la hemorroide a través del ano. Es relativamente frecuente, especialmente tras la defecación. Si no tiene otras complicaciones (trombosis, infección) no suele ser dolorosa, aunque existe riesgo estrangulación y trombosis.

- Trombosis.  Es también relativamente común. Se suele manifestar como dolor intenso y cons- tante de aparición brusca, acompañado por una bolsa del tamaño de una uva. Si no es trata- da con medios adecuados y personal médico especializado, existe riesgo de ulceración de la región e incluso de necrosis, con aparición de gangrena.

- La existencia de estreñimiento, incontinencia fecal o diarrea también hace aconsejable la consulta médica.

Por otro lado, los pacientes con problemas cardiovasculares, diabetes, hipertensión o hiperti- roidismo, y aquellos bajo tratamiento con antipsicóticos o antidepresivos, no deberían usar pro- ductos con vasoconstrictores.

Los niños con hemorroides precisan un diagnóstico médico ya que es frecuente que padezcan otros tipos de alteraciones anorrectales.

Finalmente, el paciente debe acudir a consulta médica si tras una semana de tratamiento de los síntomas más comunes, estos se mantienen invariables, incluso no existiendo complicaciones aparentes.

TRATAMIENTO                                                    

PROFILAXIS

Medidas preventivas

Para ayudar a prevenir la aparición de hemorroides se recomienda:

- Prevenir el estreñimiento.

- Regularización del tránsito intestinal. El paciente debe conseguir defecaciones suaves, y pasar el menor tiempo en el inodoro.

- Evitar el uso de laxantes, con excepción de laxantes de formación voluminosa. Otros tipos de laxantes que pueden conducir a diarrea, pueden empeorarle las hemorroides.

- Cuando sienta la necesidad de tener una defecación, no espere demasiado para usar el baño.

- Beber mucho líquido (por lo menos ocho vasos al día).

- Consumir una dieta rica en fibra (frutas, vegetales, granos integrales). Se pueden tomar en cuenta los suplementos de fibra.

- Práctica de ejercicio físico suave, porque favorece el retorno venoso y se previene el estan- camiento de la sangre en el plexo hemorroidal. Se desaconseja practicar deportes como ciclismo, equitación o motociclismo.

- Mantener una adecuada higiene de la zona anal, ya que pequeñas cantidades de materia fecal pueden provocar el prurito. El área perianal debe ser lavada con agua tibia tan frecuentemente como sea posible.

TRATAM IENTO NO FARMACOLÓGICO

Es importante indicar al paciente la existencia de una serie de medidas extra-farmacológicas que también pueden ayudar a controlar algunos de los síntomas.

Medidas higiénicas

Para controlar algunos de los síntomas:

- Baños de asiento con agua tibia (nunca caliente) durante 10 minutos, varias veces al día.

- En caso de inflamación, pueden aplicarse bolsas de hielo.

Se recomienda mantener una higiene anal correcta:

- Utilización de papel higiénico de algodón o celulosa o toallitas especializadas. NUNCA fro- tarse esta región.

- Lavarse con agua tibia o fría, después de la evacuación. NUNCA con agua caliente.

- Usar jabones ácidos o neutros, para paliar el picor. NUNCA usar jabones con colorantes o perfumes.

- Utilizar ropa interior de algodón. NUNCA sintética.

- No rascarse.

- Realizar baños de asiento con agua tibia 3-4 veces al día (10 min.).

Medidas dietéticas:

- Aumentar la cantidad de fibra en la dieta.

- Beber abundante agua, al menos 2 litros al día.

- Disminuir el consumo de alimentos picantes, especias, embutidos, alcohol, café…

- Reducir la ingesta de productos astringentes.

- A los pacientes con sobrepeso, se les aconseja perder peso.

TRATAM IENTO FARMACOLÓGICO

El objetivo inicial del tratamiento antihemorroidal es el control de los síntomas asociados.

Medicamentos indicados

Suelen emplearse preparados farmacéuticos de uso tópico. Existe una amplia variedad de pro- ductos destinados a controlar los diversos síntomas asociados a las hemorroides. Entre sus com- ponentes están los siguientes:

-   Corticosteroides:  Hidrocortisona, Triamcinolona, Fluocinolona, Beclometasona, Prednisolona… Se utilizan por su potente efecto antiinflamatorio. Suelen emplearse deri- vados de baja potencia, como la hidrocortisona, u otros de potencia más alta pero a bajas concentraciones. Su eficacia clínica es la más contrastada entre todos los medicamentos antihemorroidales. La actual normativa los clasifica como de prescripción médica. Su uso está contraindicado en pacientes diabéticos, tuberculosos, en casos de infecciones o lla- gas en las zonas de tratamiento.

-  Anestésicos locales: benzocaína,  alcohol bencílico, lidocaína, tetracaína,  dibucaína. Reducen las molestias ligadas al ardor, picor e irritación anal. A veces son responsables de reacciones alérgicas, que pueden ser confundidas con los propios síntomas hemorroidales.

- Antipruriginosos:  Mentol, etc. Calman el molesto picor. Son un grupo de sustancias con acti- vidad contrairritante. No es recomendable su uso intrarrectal.

- Vasoconstrictores:  Efedrina, fenilefrina, epinefrina. Actúan reduciendo localmente el calibre de los vasos sanguíneos y, con ello, la inflamación y el dolor. Muchos de ellos tienen efectos anestésicos locales adicionales. El más empleado es la efedrina.

Contraindicados  en diabéticos,  hipertensos,  hipertiroideos  y  en pacientes  tratados con

IMAOs. Interaccionan con las fenotiazinas.

- Antisépticos: hexetidina, tirotricina, neomicina, resorcinol, fenol, ácido bórico. Impiden la proliferación de microorganismos en el área anorrectal. No parece probable que los anti- sépticos puedan producir mejores efectos que el mantenimiento de una adecuada higie- ne anorrectal.

- Astringentes:  óxido de zinc, extracto de hamamelis, calamina. Actúan coagulando localmente las proteínas de las membranas mucosas y de la piel exteriores, formando una capa protecto- ra. Reducen la irritación y la inflamación anorrectal. Los más empleados son el óxido de zinc y el extracto de hamamelis.

- Queratolíticos.  Producen descamación y desprendimiento de las células superficiales de la piel, permitiendo el acceso de otros agentes terapéuticos a las capas más profundas. Su uso dentro del recto carece de utilidad, de ahí que sólo se recomiende su uso externo. Los más empleados son la alantoína y el resorcinol.

- Vasoprotectores.  Bajo este nombre se recoge un grupo de sustancias a las que se atribuye carácter vitamínico (Vitamina P), que podrían reducir la fragilidad de los vasos sanguíneos. Por ello, han sido empleados durante décadas en el tratamiento de las hemorroides, con la finali- dad de reducir las alteraciones características de las arterias hemorroidales. La más emplea- da es la ruscogenina.

- Emolientes.  Tienen un efecto suavizante y protector del área anorrectal irritada. Uno de los más utilizados es el bálsamo de Perú.

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- Hidrocortisona,  para el tratamiento local, temporal y sintomático de la irritación y prurito exter- no anal asociado con hemorroides.

Forma farmacéutica

La selección de la forma farmacéutica (crema, pomada, supositorios) depende del tipo de pacien- te y de su actitud. Las formas medicamentosas antihemorroidales que se comercializan son:

- Ungüentos:  después de lavar y secar suavemente la zona anal, aplicar el ungüento sobre la superficie exterior y frotar suavemente para que penetre. Para uso interno, colocar el aplica- dor e introducir a través del ano mediante presión continua suave. Debe ser aplicado cada 3 ó 4 horas o, de ser necesario, cada 2 horas.

- Supositorios: se recomienda lavar y secar con cuidado la zona anal previamente. Para hemo- rroides internas o externas: aplicar un supositorio por la mañana, por la noche, y después de cada evacuación intestinal, o según indicación médica precisa.

- Toallitas humedecidas: sólo para uso externo. Hemorroides en adultos: lavar el área afecta- da con un jabón suave y agua tibia. Enjuagar perfectamente.  Secar cuidadosamente con papel higiénico o una tela suave antes de cada aplicación. Aplicar la toallita medicada con suaves movimientos y desechar. Puede usarse hasta 6 veces por día o después de cada evacuación intestinal. Niños menores de 12 años: consultar con el médico.

Recomendaciones sobre tratamiento farmacológico

- En general, no se aconseja el empleo de supositorios en personas que estén permanente- mente en la cama.

- Antes de la aplicación de un preparado antihemorroidal, la zona anorrectal debe ser limpiada adecuadamente con agua tibia y jabón, secándola suavemente pero de forma total. Los pre- parados antihemorroidales deben ser usados después de la defecación, nunca antes.

- Los productos que precisan la inserción en el recto, deberán aplicarse con ayuda de una cánu- la (generalmente está incluida en el envase de la especialidad), introduciéndola unos dos centí- metros a través del ano. Si esto produjese dolor, debería recomendarse la visita al médico.

- Los productos que están diseñados para uso tópico externo exclusivo, no deben ser introdu- cidos en el recto.

- Algunos pacientes pueden sufrir alergias a algún componente del producto. Por lo tanto, si apa- rece la zona roja, irritada, inflamada, dolorida o con otros síntomas que empeoran el cuadro, se debe interrumpir el uso del producto.

- Advertir a los pacientes que nunca utilicen en heridas abiertas productos que contienen resor- cinol, por posible absorción y toxicidad sistémica.

OTROS TRATAMIENTOS

Tratamientos ambulatorios instrumentales

Inyección esclerosante, ligamento con bandas de goma, etc; de eficacia variable. Se aconse- jan en los casos leves o moderados que no responden a tratamientos conservadores.

Tratamientos quirúrgicos

Se reservan para pacientes con hemorroides de carácter grave.

INTERVENCIÓN DEL FARMACÉUTICO              

Preguntas al paciente

1. ¿Quién tiene el problema?

- Edad.

- Si es mujer: embarazo y/o parto reciente

2. ¿Qué síntomas presenta?
3. ¿Desde cuándo padece los síntomas y con qué frecuencia?
4. ¿Ha sufrido algún cambio en el hábito intestinal o padece estreñimiento o diarrea de forma habitual?
5. ¿Tiene una dieta baja en fibra? ¿Abusa de café, especias, tabaco, o alcohol?
6. ¿Padece alguna enfermedad?
7. 7. ¿Ha tomado recientemente medicación para tratar los síntomas?

Casos de derivación al médico

1. Niños menores de 7 años.
2. Hemorroides de más de tres semanas de duración y/o recaídas frecuentes a pesar del tra- tamiento.
3. Dolor severo o agudo.
4. Hemorragia rectal o sangre de color oscuro.
5. Si existe malestar general, vómitos, fiebre u otros síntomas no reducidos al ámbito anal.
6. Si ha habido cambios en el ámbito intestinal, sobre todo en ancianos y en personas de mediana edad.
7. 7. Tenesmo (deseo de defecar cundo no hay heces en el recto).
8. Si transcurridos más de 7 días a pesar del tratamiento no remiten los síntomas.

PROTOCOLO DE ACTUACION EN FARMACIA SOBRE HEMORROIDES                                                                              

BIBLIOGRAFÍA

• Hemorroides. Panorama Actual del Medicamento, 1999; 23 (229)
• Tratamiento de las hemorroides. The Pharmaceutical Letter, Lib. IV, nº 17; 1 noviembre 2002.
• Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid. Protocolos en farmacia: Hemorroides.
• Colegio Oficial de Farmacéuticos de Bizkaia. Centro de Información de Medicamentos. Protocolo de actuación en farmacia sobre hemorroides.
• Catálogo de Especialidades Farmacéuticas del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2004.