AiRef: Plan de acción de la revisión del gasto del conjunto de las administraciones públicas (fase II)

Extracto del Plan de acción de la revisión del gasto del conjunto de las administraciones públicas (fase II)

Introducción y sección de gasto hospitalario.

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INTRODUCCIÓN

En la actualización del Plan Presupuestario remitido a la Comisión Europea el pasado 9 de diciembre de 2016 se recogió el compromiso de llevar a cabo un proceso de revisión del gasto, conocido como Spending Review (SR), en el conjunto de las Administraciones Públicas (AAPP) con objeto de mejorar su eficiencia. La realización de dicho análisis se encargaría a la Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal (AIREF), contratando en los aspectos que resultase necesario la colaboración de medios externos.

Posteriormente, en la Actualización del Programa de Estabilidad 2017-2020 enviado en el mes de abril se concretó que este análisis integral del gasto público se realizaría en distintas fases con objeto de garantizar que fuera exhaustivo. La primera fase cubriría las subvenciones y ayudas públicas de las distintas AAPP. Así mismo, se señalaba que la AIReF trabajaría conjuntamente con el Ministerio de Hacienda y el resto de Ministerios y Administraciones públicas españolas, colaboración que se consideraba fundamental dado el elevado grado de descentralización del gasto que existe en España.

Finalmente, se concretó el encargo del proceso de revisión del gasto1 confiriéndole un carácter plurianual, que abarcaría los próximos tres años, e identificando como primera área de trabajo la revisión del gasto en subvenciones y remitiéndose a posteriores acuerdos la identificación de nuevas áreas de actuación.

El Ministerio de Hacienda y Función Pública financiaría los gastos que pudieran resultar necesarios para el ejercicio de las funciones encomendadas.

Con fecha 1 de agosto de 2017, la AIReF presentó un Plan de Acción para esta primera fase, que fue objeto de aprobación mediante un nuevo Acuerdo de Consejo de Ministros de 26 de enero de 2018. En el mismo, se recogía la obligación para todos los departamentos ministeriales y entes del sector público institucional de facilitar, a solicitud de la AIReF, toda la información y documentación disponible que fuera precisa para llevar a cabo el estudio.

Dicho Plan de Acción 2 recogía el compromiso de realización de siete proyectos:

• Proyecto de evaluación 1: Evaluación de Estrategia y Procedimiento
• Proyecto de evaluación 2: Farmacia extra hospitalaria
• Proyecto de evaluación 3: Políticas activas de empleo

1 Acuerdo de Consejo de Ministros de 2 de junio de 2017.

2 El contenido detallado del Plan de Acción puede consultarse aquí.

• Proyecto de evaluación 4: Becas de educación universitaria
• Proyecto de evaluación 5: Promoción talento y empleabilidad en I+D+i
• Proyecto de evaluación 6: Fortalecimiento de la competitividad empresarial
• Proyecto de evaluación 7: Sociedad Estatal Correos y Telégrafos,SA.

Actualmente, la AIReF está finalizando los trabajos relacionados con la primera etapa del Spending Review, los cuales serán presentados durante el primer trimestre de 2019 3.

En los informes finales, la AIReF podrá incluir recomendaciones concretas para usar los datos cedidos y tratados con el objeto de complementar los trabajos ya realizados, o usarlos como inputs para la segunda fase del Spending Review.

El pasado 14 de diciembre de 2018, se concretó el encargo de esta segunda fase del Spending de Review4, identificándose como áreas de estudio los beneficios fiscales, el gasto hospitalario del Sistema Nacional de Salud, los incentivos a la contratación y las infraestructuras de transporte.

Durante el pasado mes, la AIReF ha venido trabajando en este segundo plan de acción que recoge 4 proyectos de evaluación particularmente ambiciosos.

En primer lugar, en el proyecto 1 de esta segunda fase se analizarán los beneficios fiscales. Conocer su efectividad resulta especialmente relevante ya que su existencia supone la disminución de los ingresos tributarios del Estado.

En segundo lugar, los proyectos 2 y 3 buscan dar continuidad a los trabajos ya iniciados en la fase anterior permitiendo a su vez el aprovechamiento de los conocimientos adquiridos en materia de gasto sanitario y políticas activas de empleo. Por un lado, se continuará con el análisis del gasto en medicamentos abordando en esta ocasión el gasto hospitalario, que quedó fuera del anterior plan de acción. Por otro, como continuación del proyecto de políticas activas de empleo, se abordará el análisis de los beneficios a la cotización que también quedaron fuera en la primera fase.

Finalmente, con el proyecto 4, se pondrá el foco en infraestructuras de transporte y más concretamente los aspectos socioeconómicos relacionados con éstas, considerando tanto el contexto como las necesidades de la actual red en España.

3 Salvo los resultados correspondientes al Proyecto 2, que comenzó más tarde con apoyo adicional de la Comisión Europea. Los resultados de este Proyecto se presentarán en el segundo trimestre de 2019.

4 Acuerdo de Consejo de Ministros de 14 de diciembre de 2018

Por último, cabe señalar que para el diseño de este nuevo Plan de Acción se han tenido en cuenta nuevamente los principios comunes del Eurogrupo para Spending Reviews5:

A continuación, se recoge una breve descripción de la metodología y criterios de evaluación que guían los trabajos del SR y de cada uno de los 4 proyectos incluidos en el alcance de esta segunda fase detallando el contexto, alcance, organismos que participan, así como una descripción sucinta del contenido del análisis y la información necesaria.

5 https://www.consilium.europa.eu/media/23582/eg-15-june-2017_note-on-spending-reviews.pdf

ALCANCE DEL PLAN DE ACCIÓN (FASE II), ORGANISMOS PARTICIPANTES Y NECESIDADES DE INFORMACIÓN

2.1. Metodología y criterios de evaluación

Una particularidad del Spending Review que la AIReF lleva a cabo es que, siempre que los datos lo permitan y resulte relevante para la evaluación de la política, se abordan 3 tipos de evaluaciones.

En primer lugar, evaluaciones de estrategia y procedimiento, con objeto de analizar la adecuación y aptitud de los instrumentos previstos en la normativa actual, el entorno institucional y los sistemas de información, entre otros, para la planificación, seguimiento y toma de decisiones.

En segundo lugar, evaluaciones de eficiencia con objeto de medir tanto el “coste medio” de una intervención pública como el “gasto medio” por beneficiario. Estas evaluaciones también pueden incluir el cálculo de fronteras eficientes de producción, que determinan un “benchmarking”.

Por último, las evaluaciones de eficacia con las que se persigue identificar si un programa ha tenido el impacto o resultado buscado inicialmente. En estos casos, se compara la variable de resultado que presentan los beneficiarios de un programa respecto a la situación que hubieran tenido en esa variable de resultado en el caso de no haber sido beneficiarios del programa. En estos casos, es necesario disponer de información de un grupo de control para, de este modo, aislar el impacto del proyecto6.

Para abordar las evaluaciones se utilizan diversas metodologías. Por citar algunas de las más relevantes:

• Técnicas de evaluación de impacto7. Permiten analizar la relación causal entre la participación en una política pública y el grado de consecución del objetivo que se perseguía. Estas técnicas han cobrado especial importancia dentro de la evaluación de políticas públicas por su clara focalización en los resultados de la intervención pública. En este sentido las técnicas de evaluación de impacto utilizando, cuando sea aplicable, un grupo de control8, y el análisis coste beneficio son especialmente relevantes.

• Análisis coste -beneficio (ACB). Permiten evaluar de forma exhaustiva los costes y beneficios de un programa, intervención o medida de política, determinar si es deseable desde el punto de vista social y, en qué Para ello, se cuantifican los costes y beneficios de la ejecución del proyecto en unidades monetarias. Puede utilizarse tanto para evaluaciones ex ante (para la selección entre proyectos alternativos o para decidir si un proyecto concreto es socialmente deseable) como para evaluaciones ex post (para cuantificar el valor social neto de un proyecto previamente ejecutado).

• Modelos de micro simulación. Permiten evaluar ex ante el efecto de diferentes escenarios de reforma de una política o de un programa sobre determinadas variables (cuya senda se simula en base a los cambios que se plantean). Durante los últimos años el desarrollo de la tecnología y la disponibilidad de grandes bases de datos han favorecido el uso de los modelos de micro simulación para el análisis de las políticas públicas. La evaluación ex ante ha convertido esta técnica en una herramienta crucial para determinar quién gana y quién pierde con una reforma (incremento en la recaudación, coste para el Estado, impacto distributivo o cambio en el número de beneficiarios).

6 Un grupo de control es un grupo similar al grupo de beneficiarios en todas sus características y condiciones menos en el hecho de no haber recibido la intervención

7 Son numerosos los manuales que describen estas técnicas. Alguno puede consultarse en la bibliografía: Evalsed (EC), o Impact Evaluation (World Bank).

En España los modelos de micro simulación se han utilizado tanto para evaluar reformas fiscales en cada una de las distintas figuras impositivas, como para determinar el efecto de la imposición sobre la equidad. Estos modelos también se pueden utilizar para simular cambios en los patrones de consumo de medicamentos bajo determinados cambios de política de precios asumiendo determinados escenarios demográficos y elasticidades de la demanda, así como para simular marchas y tiempos de recorrido entre dos puntos. En cualquier caso, los organismos participantes en las diferentes administraciones implicadas en las evaluaciones que se plantean y la AIReF son buenos conocedores de estas técnicas y podrán acordar cuáles serán las más pertinentes para llevar a cabo los análisis que se describirán a continuación.

• Técnicas de benchmarking, Permiten mejorar el conocimiento de las actuaciones desarrolladas en el ámbito a analizar y comparar el éxito (o no) de las intervenciones evaluadas con respecto a un estándar que se determine. Se utiliza tanto benchmarking interno (CCAA) como externo (internacional) para extraer evidencia orientada al (re) diseño de los programas evaluados.

8 En estas técnicas de evaluación de impacto se utiliza un grupo de control, con características muy similares a los participantes en el programa objeto de análisis, para poder inferir a partir de ellos qué habría ocurrido con el resultado de la intervención en ausencia de esta.

A continuación, se recoge una propuesta de las áreas que serán objeto de análisis en esta segunda fase, incluyendo una descripción sucinta de las diferentes evaluaciones que está previsto realizar y que serán objeto de detalle posterior en planes de trabajo. Además, se recoge la lista de los organismos involucrados y una relación no exhaustiva de las previsibles necesidades de información para llevarlas a cabo 9.

De acuerdo con lo previsto en el artículo 4.4 de la Ley Orgánica 6/2013, de 14 de noviembre, de creación de la AIReF, la información que se reciba por parte de la AIReF deberá ser tratada respetando los límites que rigen el acceso a la información confidencial. La AIReF exigirá el respeto a dicha confidencialidad a cualquier tercero que le preste asistencia para la elaboración del estudio.

9 Cabe señalar que, a medida que se avance en los trabajos, podrá requerirse el acceso a nueva información o datos que pudieran resultar de interés para el análisis.

2.3. Proyecto de Evaluación 2: Gasto hospitalario del SNS: farmacia e inversión en bienes de equipo

2.3.1.Contexto

El gasto sanitario público en España ascendió a unos de 67.00 millones de euros en 2016 (6% del PIB), siendo el gasto en hospitales el que supone el mayor porcentaje de esta cantidad (62,4%), con unos 41.50018 millones de euros según la Estadística de Gasto Sanitario Público (EGPS 2016).

De acuerdo con la Estadística de Centros Sanitarios de Atención Especializada, el gasto en farmacia de hospitales ascendió, en 2016, a 6.200 millones de euros, lo que representa alrededor del 14,9% del gasto hospitalario y aproximadamente el 30% del gasto farmacéutico total. Las previsiones de entrada de medicamentos innovadores, cuya prescripción y dispensación se produce fundamentalmente en el ámbito hospitalario, indican que este peso no solo se va a mantener, sino que podría aumentar de forma considerable en el futuro.

16 Registro con registro, registro con encuesta y encuesta con encuesta.

17 Datos de las declaraciones de IRPF de la AEAT.

18 Dentro de la asistencia sanitaria que se presta en hospitales se incluye la hospitalización parcial y cirugía ambulatoria, si bien el 90% de su montante total está vinculado a la hospitalización, consultas y urgencias no ingresadas

GRÁFICO 5. Composición Gasto hospitalario.

Fuente. Estadística de Centros Sanitarios de Atención Especializada (2016). Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social

La evolución del gasto farmacéutico hospitalario viene explicada por varios factores, como son el aumento de la actividad asistencial, el mayor número de pacientes tratados, el uso de fármacos en nuevas indicaciones o formas farmacéuticas y la introducción de fármacos de alto coste que ofrecen innovaciones terapéuticas.

Respecto a este tipo de fármacos, es especialmente relevante el hecho de que desde 1992 se dispensan a pacientes externos principalmente con el objetivo de mejorar la asistencia a pacientes de patologías crónicas. Esta situación ha evolucionado hacia la dispensación de fármacos de alto coste y/o que requieren un especial control en su utilización provocando una reorientación de la actuación clínica del farmacéutico hospitalario 19.

Las perspectivas no parecen indicar una disminución del gasto en medicamentos en hospitales a corto plazo. La existencia de medicamentos innovadores y de alto impacto económico y sanitario, la introducción de terapias individualizadas, el envejecimiento de la población y unos ciudadanos cada vez más informados y coparticipes con la toma de decisiones que afectan a su proceso asistencial, hacen prever la necesidad de implementar medidas que permitan satisfacer esta demanda creciente y, al mismo tiempo, garantizar la sostenibilidad del sistema nacional de salud (SNS).

19 Actualmente los tratamientos de la esclerosis múltiple, de la esclerosis lateral amiotrófica y tratamientos asociados a la patología oncológica son algunos de los más comunes. Los antivirales, antineoplásicos, interferones, antibióticos, epoetina y contrastes radiológicos o, más recientemente, el tratamiento combinado de la hepatitis crónica C, son los que suponen más gasto. En concreto, en 2017 los medicamentos oncológicos pertenecientes al grupo L de los agentes antineoplásicos e inmunomoduladores supusieron el 24% del gasto total.

Por otro lado, la inversión en tecnologías, en equipo terapéutico y de diagnóstico, en tecnología sanitaria auxiliar, así como en tecnología robótica quirúrgica, es decir las inversiones en bienes de equipo sanitario, son un factor cada vez más importante en la prestación de servicios de salud. Si bien la disponibilidad de nuevas y mejores tecnologías sanitarias representa una potencial fuente de mejora para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, al mismo tiempo constituye un factor determinante para el crecimiento del gasto público en salud.

La inversión en el sector sanitario fluctúa de manera significativa con el ciclo y está muy condicionada por las restricciones presupuestarias, dado que la propia naturaleza del gasto sanitario implica la existencia de una inversión para la que la disponibilidad de recursos está limitada por la previa cobertura de los gastos corrientes.

2.3.2.Alcance del Proyecto

El objetivo principal del proyecto es analizar la evolución del gasto sanitario público en relación a dos partidas concretas vinculadas al ámbito hospitalario: farmacia hospitalaria, que representa alrededor del 14,9% de los 41.500 millones de gasto hospitalario (unos 6.200 millones de euros), e inversiones en bienes de equipo en hospitales que representan alrededor del 1,8% del gasto hospitalario20 (879 millones de euros).

Dada la relevancia de ambas partidas -inversiones en bienes de equipo sanitario y gasto en farmacia hospitalaria- para la calidad de la prestación sanitaria, parece necesario afrontar una revisión del gasto público en este ámbito, en la que se analicen los procedimientos de decisión, planificación y adquisición, con el objetivo de identificar palancas que permitan mejorar la eficiencia y la calidad del gasto, así como garantizar la sostenibilidad del SNS.

20 Ratio de formación bruta de capital fijo sobre empleos no financieros y empleos de capital. Incluye también gasto en pacientes externos COFOG (subfunciones 7.2+7.3).

a. Organismos que participan en la evaluación

Será necesaria la participación de:

• Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social.

• Las CCAA, en la medida en que tienen transferidas las funciones y servicios sanitarios especializados en sus respectivos ámbitos territoriales.

b. Contenido del análisis

Se realizarán evaluaciones de estrategia y procedimiento, eficiencia y eficacia en materia de gestión del gasto farmacéutico y equipos hospitalarios. Esto incluirá entre otros:

• Una evaluación de los sistemas de gestión de información de los hospitales e interconexión entre las diferentes unidades, dentro de las Comunidades Autónomas y en el conjunto del territorio, para identificar oportunidades de mejora en la prestación farmacéutica e inversión en equipos hospitalaria. Para ello será necesario recoger previamente información de los hospitales que conforman el SNS.

• Descripción del gasto hospitalario y de las partidas que lo componen, considerando su evolución tendencial, territorializada y por tipología de hospital21 (2002-2018) en relación con variables macroeconómicas. Se identificarán las diferencias en el gasto y la duración media de los Número de prescripciones médicas/año y gasto medio por prescripción. Además, para comprender mejor la situación de gasto en España, será necesario realizar una comparación con la situación de la prestación farmacéutica hospitalaria en los países de nuestro entorno (benchmarking).

• Proyección del gasto farmacéutico e inversión en equipos Tendencias y perspectivas a corto plazo 2020-2025. Descripción territorializada, por dependencia funcional y por finalidad asistencial del hospital. Se ofrecerá una proyección de la evaluación del gasto en medicamentos y de las perspectivas de inversión en bienes de equipo, considerando 2025 como horizonte temporal. Se identificarán tendencias previstas a medio plazo del gasto farmacéutico público en hospitales manteniendo inalteradas las políticas a nivel nacional y regional.

• Análisis de los diferentes modelos de gestión de la prestación farmacéutica hospitalaria en España, con una comparativa en el contexto internacional, en aquellos ámbitos en los que sea Se tendrá en cuenta en qué medida el modelo de gestión hospitalaria constituye un factor determinante para explicar las diferencias identificadas en la gestión de la farmacia hospitalaria y en las dinámicas de compras que se derivan de las decisiones de las Comisiones de Farmacia y Terapéutica de los hospitales. En particular:

• Análisis de las diferentes medidas y modelos de gestión hospitalarios implantados a nivel autonómico procedimientos de evaluación, selección e incorporación de los medicamentos en las Guías Farmacoterapéuticas de medicamentos en el ámbito hospitalario. La evaluación y selección de medicamentos es una de las actividades básicas que se lleva en las CCAA y en los hospitales, en el ámbito de las Comisiones de Farmacia y Terapéutica Autonómicos o de los hospitales, operativas desde hace muchos años en la práctica totalidad de la red Se analizará la actuación de las CCAA y los servicios de farmacia hospitalaria, en lo que se refiere a la toma de decisiones en los procedimientos de evaluación de medicamentos e introducción de las innovaciones terapéuticas, así como la gestión de la prestación farmacéutica: Se identificarán patrones comunes y diferenciales en los territorios y entre hospitales, y se identificarán buenas prácticas.

• Análisis de los procedimientos de compras. En este epígrafe se analizarán los procedimientos para la compra pública de medicamentos y se evaluará el impacto de su uso en el volumen total de gasto. Las posibilidades son múltiples: procedimientos jurídicos, adjudicación y contratos menores (<15.000 euros), adquisición en régimen de exclusividad, acuerdos marco, otros procedimientos (central de compras y procedimientos dinámicos de adquisición, acuerdos de riesgo compartido… ). Por otro lado, se vincularán los procedimientos de compra utilizados con los modelos gestión de la prestación farmacéutica hospitalaria.

21 Pormenorizando diferencias en consumo de medicamentos por grandes grupos terapéuticos.

En base a los resultados de los dos epígrafes anteriores, se compararán, teniendo en cuenta las diferencias detectadas, resultados en términos de gasto farmacéutico hospitalario y en salud.

• Gestión de la prestación farmacéutica hospitalaria vs en oficina de farmacia, efectos sobre el gasto sanitario público (hospitalario). Se analizarán las diferencias en la gestión de la prestación farmacéutica hospitalaria en el ámbito nacional e Así mismo, se evaluará el impacto de la Resolución de 10 de septiembre de 2013, de la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia, por la que se procede a modificar las condiciones de financiación de medicamentos incluidos en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud mediante la asignación de aportación del usuario, en lo que afecta a la dispensación hospitalaria.

• Análisis de los diferentes modelos de gestión de activos tecnológicos en los hospitales españoles y evaluación de sus planes de equipamiento y de su estrategia de gestión de activos considerando sus necesidades Análisis de los procesos de evaluación para la compra de nuevas tecnologías (ACB). Modelos de compras. Estimación de potenciales ventajas derivadas de la implementación de las mejores prácticas observadas.

• Resultados de los hospitales españoles, considerando las diferencias en la gestión de la prestación farmacéutica (análisis de fronteras estocásticas de producción) y la gestión de sus bienes de Se considerarán indicadores de resultados vinculados a la calidad asistencial, adecuación y eficiencia (coste medio farmacéutico por patología tratada). Se realizará un análisis de eficiencia (Data Envelopment analysis, DEA) estático, y dinámico, para valorar si las unidades objeto de evaluación (que en este caso serían los centros hospitalarios) se alejan o se acercan de su correspondiente frontera de eficiencia en dos periodos.

En base a los resultados obtenidos en epígrafes anteriores, se realizarán recomendaciones de política en materia de farmacia hospitalaria e inversión en bienes de equipo, y se cuantificarán posibles impactos de la aplicación de las propuestas en términos de gasto y resultados en salud de los hospitales del SNS.

c. Información necesaria –

A continuación, se recoge una lista no exhaustiva de la información necesaria para llevar a cabo el análisis.

• Información básica del hospital:

• Finalidad asistencial

• Nivel de complejidad

• Dependencia Patrimonial. Localización. Dependencia Funcional

• Características de población atendida

• Actividad Asistencial. Camas instaladas. Nivel de complejidad

• Modelo de gestión

• Detalle de personal sanitario. Detalle de tecnologías sanitarias. Distribución del gasto hospitalario por áreas de actividad. Detalle del presupuesto de farmacia

• Información relativa a las Comisiones de Farmacia y Terapéutica (autonómicas y hospitalarias).

• Composición

• Procedimientos de evaluación y selección de medicamentos

• Criterios para la inclusión de medicamentos en la Guía fármaco terapéutica (GFT). Listado de medicamentos incluidos en la GFT del hospital, y tipo de acceso: centralizado (Prescripción supeditada a la aprobación por la Comisión Regional e inclusión en Existencia de procedimientos extraordinarios para solicitar tratamientos individualizados antes de la aprobación por la Comisión Regional), descentralizados (prescripción supeditada a la aprobación por la Comisión fármaco terapéutica de cada hospital e inclusión en GFT) o mixtos (Acceso mixto. Prescripción supeditada a la aprobación en la Comisión fármaco terapéutica Regional (CCAA), vinculada a la decisión de cada CFT hospitalaria

• Procedimientos para situaciones especiales22. Otros

• Información sobre la gestión compras de medicamentos y bienes de equipo en el hospital:

• Procedimientos de adquisición

• Gasto en medicamentos

• Gasto en bienes de equipo: adquisición y mantenimiento

• Precios de adquisición

• Otros

• Información sobre la gestión compras de medicamentos y bienes de equipo en la Comunidad Autónoma.

• Indicadores de resultados hospitalarios y de costes por

22 Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.

23 Bonificaciones y reducciones.

24 “Políticas Activas de Empleo: Una panorámica”. Sara de la Rica. FEDEA Policy Papers – 2015/01.