Un algoritmo para la reducción gradual de dosis de antipsicóticos

Santos Navarro, farmacéutico adjunto del Servicio de Farmacia del Hospital Can Misses especializado en Neuropsiquiatría con certificación BPS, ha liderado el diseño de un algoritmo para la reducción de dosis de antipsicóticos en pacientes mayores con síntomas psicológicos y conductuales asociados a demencias, que incluye estrategias de retirada de tratamiento. Se trata de un proyecto que sido desarrollado por un equipo multidisciplinar formado por un geriatra del Área de Salud Ibiza-Formentera, el jefe de Servicio de Neurología de su hospital, la coordinadora del Servicio de Psiquiatría, el jefe de Servicio de Medicina Interna, así como un médico de uno de los centros sociosanitarios a los que da servicio el Can Misses y los dos farmacéuticos de Atención Primaria del Área de Salud.  

El algoritmo está pensado para que sea utilizado, especialmente, por los médicos de Atención Primaria, "que no se sienten cómodos manejando estos antipsicóticos", explica Navarro, que aclara que los facultativos de los centros de salud "suelen mantener las prescripciones de los especialistas". De lo que se trata con esto es de "ofrecerles una herramienta para que puedan manejarlos sin tener que mandar al paciente al hospital o, cuanto menos, que puedan dar los primeros pasos antes de la derivación".  

Recuerda que estos medicamentos, que se usan para el manejo de síntomas propios de estas enfermedades, como puede ser la auto-heteroagresividad, las alucinaciones o la psicosis, están asociados a aumento de trastornos metabólicos, aumento de peso, efectos extrapiramidales (parkinsonismo farmacológico), somnolencia, mareo, hipotensión o alteración de la marcha. "Eso, en pacientes geriátricos, puede dar lugar a caídas y que, como consecuencia, se produzca una fractura de cadera", afirma, subrayando además la mayor sensibilidad de estos pacientes a los efectos adversos.

Para dar consistencia a este argumento, recuerda que en 2005 la FDA emitió una alerta de seguridad, en relación con el uso de estos fármacos (tanto los antipsicóticos típicos, como los atípicos), con un mayor riesgo de morbilidad. De ahí la necesidad, apunta, de un seguimiento continuo del tratamiento, "como indican las últimas guías". "Éstas recomiendan que, en pacientes naive, se intente una reducción gradual dos veces al año, con cuatro meses de separación, mientras que cuando hablamos de medicación crónica se recomienda intentarlo al menos una vez al año", precisa.

Todo ello, para confirmar que el balance beneficio-riesgo sigue siendo positivo y, si no, retirar finalmente el tratamiento. Y es que, precisa, la sintomatología fisiológica de estas patologías "no es continua, sino más bien episódica, por lo que muchas veces sirve con tratarla de forma aislada y no vuelves a tratarla".  

Respuestas a preguntas clave 

El algoritmo consiste en un esquema con recomendaciones para la reducción de dosis y, en última instancia, la posible retirada. "Con él se puede contestar a preguntas como: ¿Por qué hacerlo? ¿Qué beneficio nos va a reportar? ¿En qué situaciones se debe proponer? ¿Con qué periodicidad? ¿Cuándo estaría clínicamente contraindicado? ¿Cómo hacer la retirada gradual? ¿Cómo hacer el seguimiento?", explica Navarro.

Para el diseño del esquema de intervención se han basado en la adaptación de una referencia bibliográfica de unos autores canadienses (ver imagen), al que se le han incluido los antipsicóticos de la guía farmacoterapéutica del hospital y los centros sociosanitarios a los que da servicio. "La referencia está desarrollada a partir de ensayos clínicos y metaanálisis. Se basa en estudios sobre pacientes institucionalizados donde se ha valorado la retirada de antipsicóticos a través de escalas validadas y se ha visto que, un mes después de la intervención, éstos nos habían experimentado diferencias", indica el farmacéutico, que, ante situaciones clínicas graves, recomienda siempre una intervención "personalizada".

Para obtener los permisos para poner en marcha el proyecto, éste se remitió primero a la Comisión de Farmacia y Terapéutica del hospital, así como a la Comisión de Uso Racional del Medicamento y la Unidad de Seguridad del Paciente del Área de Salud de Ibiza-Formentera. Además, recientemente se ha presentado en unas jornadas donde se dieron cita los FH de Baleares y tanto la directora general responsable de la prestación farmacéutica como la jefa de Servicio del Hospital Son Espases, Olga Delgado, habrían tomado buena nota. De hecho, se está valorando su integración en el protocolo de tratamiento farmacológico de las demencias.

Un caso práctico de reducción de dosis

Un ejemplo práctico reciente de los beneficios que puede entrañar su utilización es el de un paciente de 84 años con Alzheimer grave, avanzado, que presentó un cuadro de agresividad. Inicialmente, se le prescribió quetiapina y levomepromacina, y se vio que los episodios se mantuvieron. "Cuando llegó a nuestra consulta, detectamos la prescripción quetiapina y levomepromacina y recomendamos optimizar la dosis del primer antipsicótico y suprimir el segundo, para saber si la dosis era efectiva o había que ajustarla. Además, el segundo tenía asociados más efectos adversos, como hipotensión y efectos anticolinérgicos, que pueden aumentar deterioro cognitivo y confusión", detalla.

En colaboración con el neurólogo (Daniel Blasco) se procedió a la retirada de levomepromacina y se aumentó la dosis de quetiapina, con una revisión a las tres semanas. "Se vio una mejoría. El paciente estaba más tranquilo y menos sedado. Tuvo algún episodio aislado, pero se pudieron manejar. Se decidió mantener esta pauta y se pudo trasladar al paciente a Atención Primaria, con quienes tenemos una vía de comunicación a través de la e-interconsulta", indica.

Hasta ahora, más allá de la valoración de los casos aislados, no disponen de un balance de resultados de intervención. Para ello, han presentado un proyecto de investigación que va a ser financiado por la SEFH y por el Área de Salud. "Estamos dándole los últimos retoques. La investigación va a consistir en la selección de un grupo de pacientes de los centros sociosanitarios, hacer una intervención junto con médicos de esos centros y hacer un inventario neuropsiquiátrico para ver cómo está el paciente antes, después de la intervención, y a los tres y los seis meses. Lo queremos conocer es el número de antipsicóticos, el porcentaje de reducción y estado de salud. Esperamos empezar a reclutar pacientes el año que viene", conluye.