La farmacia hospitalaria refuerza su papel ante el avance de las CAR-T ambulatorias 

La administración de terapias CAR-T fuera de la hospitalización convencional es ya una realidad en determinados centros hospitalarios españoles. La experiencia adquirida durante los últimos años, las características de los diferentes tratamientos y el desarrollo de circuitos específicos de vigilancia permiten que pacientes seleccionados reciban la infusión o continúen su seguimiento en régimen ambulatorio. La selección clínica, la capacidad de respuesta ante complicaciones y la coordinación multidisciplinar constituyen los principales requisitos de estos modelos.

Estos avances se han abordado en la mesa de debate ‘Más allá del hospital. Desafíos en la atención con terapias de alta complejidad en el domicilio’ celebrada en el 71º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), en Gran Canaria. La sesión, moderada por Leonor Oliva, farmacéutica del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín, ha contado con María del Mar Perera, hematóloga del mismo centro; Vicente Escudero, farmacéutico del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, y Ana Álvarez, jefa del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Ramón y Cajal.

Oliva ha planteado la sesión a partir de la tendencia del Sistema Nacional de Salud (SNS) a trasladar cada vez más procesos fuera de la hospitalización convencional y de la necesidad de comprobar cómo puede aplicarse este cambio a tratamientos tan complejos como las CAR-T o el trasplante de progenitores hematopoyéticos. La moderadora ha señalado que el debate ya no se limita a determinar si es posible hacerlo, sino a establecer para qué pacientes, con qué modelos y bajo qué condiciones pueden mantenerse la eficacia y la seguridad. También ha destacado la necesidad de adaptar los circuitos asistenciales y definir el papel de la atención farmacéutica cuando el tratamiento se traslada fuera del hospital.

María del Mar Perera ha explicado que el aumento de los pacientes candidatos a estas terapias, la ampliación de sus indicaciones y su utilización en fases más tempranas de determinadas enfermedades están incrementando la presión sobre la capacidad hospitalaria. A ello se suma la experiencia adquirida durante años en los programas ambulatorios de trasplante de progenitores hematopoyéticos, que ha facilitado el desarrollo de nuevas formas de atención.

La hematóloga ha defendido que la cuestión principal no es determinar si los hospitales están preparados para este cambio, sino cómo deben organizarse para llevarlo a cabo. «La pregunta correcta no es si estamos preparados. Es que tenemos que estarlo«, ha señalado.

Una atención adaptada a cada paciente y a los recursos del hospital

Perera ha explicado que no existe un modelo único de atención ambulatoria, sino distintas posibilidades, desde adelantar el alta hospitalaria hasta administrar el tratamiento sin ingreso, con seguimiento en el hospital de día o mediante equipos de hospitalización a domicilio. Su elección depende de las características del paciente, del tratamiento y de los recursos disponibles en cada centro.

La especialista ha recordado que la evidencia científica sobre los trasplantes ambulatorios está más consolidada, mientras que en el caso de las CAR-T todavía es emergente, aunque ya existen resultados de práctica clínica que respaldan estos modelos en pacientes seleccionados.

El Hospital Doctor Negrín ha desarrollado su modelo a partir de la experiencia en trasplante autólogo domiciliario. Actualmente dispone de un hospital de día con horario ampliado, atención durante los fines de semana y una línea de comunicación directa con los pacientes. En el caso de las CAR-T, realiza la linfodepleción de forma ambulatoria y adapta el ingreso al tratamiento administrado y al riesgo de complicaciones. Algunos pacientes requieren hospitalización desde el día de la infusión, mientras que otros pueden continuar el proceso fuera del hospital e ingresar únicamente si resulta necesario.

La especialista ha insistido en que la organización comienza antes del tratamiento, con la adecuada selección de los pacientes, la valoración del entorno domiciliario y la disponibilidad de un cuidador. También es necesario informar sobre los signos de alarma y establecer mecanismos de respuesta inmediata ante posibles complicaciones.

«Ambulatorizar es seguro solo si tú puedes rescatar a un paciente que se te complica rápido», ha señalado Perera, que ha destacado la importancia de la coordinación entre hematología, enfermería y farmacia hospitalaria.

Como conclusión, ha defendido una atención más personalizada que tenga en cuenta la calidad de vida y las preferencias del paciente, sin comprometer la seguridad. «El futuro no es hospital versus domicilio», ha afirmado, sino una red asistencial continua que permita atender a cada paciente en el entorno menos restrictivo compatible con su seguridad.

La experiencia en seguridad permite avanzar hacia las CAR-T ambulatorias

Por su parte, Vicente Escudero ha explicado cómo ha evolucionado la atención a los pacientes tratados con CAR-T durante los últimos siete años. Los primeros esfuerzos se centraron en la designación de centros, la seguridad y la trazabilidad de los tratamientos. La experiencia adquirida ha permitido avanzar hacia la hospitalización a domicilio y la administración ambulatoria.

Escudero ha destacado el papel que deben asumir los servicios de farmacia desde el momento en que un hospital comienza a prepararse para administrar estas terapias. Ha defendido que los servicios de farmacia deben intervenir en todo el circuito, desde la recepción y conservación de los medicamentos hasta su administración, con formación específica, procedimientos de calidad y sistemas que garanticen la trazabilidad.

Una parte importante de su intervención se ha dedicado a la farmacovigilancia proactiva. Escudero ha explicado que no basta con identificar y notificar las reacciones adversas, sino que también es necesario medir los resultados para comprobar si las medidas adoptadas reducen los riesgos. Como ejemplo, ha presentado experiencias que han permitido modificar los protocolos de manejo de la neurotoxicidad y las citopenias persistentes.

Escudero ha recordado que los efectos adversos de las CAR-T afectan a la calidad de vida, especialmente durante los primeros meses, con consecuencias también sobre la ansiedad, la depresión y los cuidadores. Ha destacado la importancia que los pacientes conceden a descansar en casa, mantener su autonomía y reducir el tiempo de hospitalización.

En este contexto, ha explicado la evolución del programa de hospitalización a domicilio del Gregorio Marañón, iniciado en 2020 y posteriormente ampliado a pacientes tratados con CAR-T. El modelo contempla que los pacientes reciban inicialmente la infusión en el hospital y, si cumplen los criterios clínicos y disponen de un entorno adecuado, continúen su recuperación en casa. Durante este periodo mantienen la consideración de pacientes hospitalizados, con seguimiento multidisciplinar y visitas domiciliarias de enfermería cada 24 o 48 horas.

Escudero ha explicado que el programa de hospitalización a domicilio, junto con la realización ambulatoria de la linfodepleción, ha permitido reducir las estancias hospitalarias prácticamente a la mitad.

Además, ha destacado que durante 2026 el centro ha dado un paso más con el inicio de la administración ambulatoria de determinadas terapias CAR-T, con pacientes que no han precisado ingreso hospitalario. En este nuevo modelo, los pacientes reciben la infusión en el hospital de día, permanecen unas tres horas en observación y pueden regresar a su domicilio. El seguimiento posterior incluye consultas y controles analíticos frecuentes durante las primeras semanas.

La seguridad de este procedimiento se apoya en un circuito específico de atención urgente, desarrollado conjuntamente por hematología, urgencias y farmacia hospitalaria. Ante cualquier complicación, el protocolo permite activar rápidamente la valoración del hematólogo y el acceso a los tratamientos necesarios.

Escudero ha señalado que la experiencia acumulada en seguridad, efectividad y manejo de los pacientes ha permitido avanzar hacia circuitos asistenciales cada vez más próximos al domicilio. Ha insistido en que estos modelos no suponen hacer menos, sino trabajar de otra manera, con mayor protocolización, anticipación, coordinación y recursos profesionales.

Del seguimiento farmacoterapéutico a la atención presencial en el domicilio

Ana Álvarez ha presentado la evolución de un modelo de atención farmacéutica que busca acompañar al paciente durante todo su proceso asistencial, tanto en el hospital como en su domicilio. La especialista ha defendido que el siguiente paso debe ser acercar esta actividad al lugar donde aparecen los problemas relacionados con la medicación y desvincularla de la dispensación.

Álvarez ha explicado que el Ramón y Cajal organiza su servicio por áreas clínicas, de modo que un mismo farmacéutico atiende al paciente en los distintos ámbitos asistenciales. A su juicio, la atención domiciliaria es la evolución natural de este modelo centrado en el paciente.

Esta evolución se apoya en PHARALLO, un proyecto desarrollado por las farmacéuticas Marina Sánchez y Paula Guijarro para mejorar la adherencia en pacientes sometidos a trasplante alogénico. Sus resultados permitieron extender el seguimiento farmacoterapéutico estructurado a pacientes tratados con CAR-T.

El nuevo programa, denominado CAR-T-PHAR, mantiene un seguimiento farmacoterapéutico continuo desde el ingreso hasta el día +100, con especial atención a la educación del paciente, la conciliación de la medicación y los controles posteriores al alta.

En los resultados presentados, correspondientes a 57 pacientes trasplantados y 33 tratados con CAR-T, la adherencia global alcanzó el 95,7%, con un 95% específico en el grupo de CAR-T. El programa registró 1.272 intervenciones farmacéuticas y detectó 543 problemas relacionados con la medicación, principalmente vinculados a la seguridad y la efectividad de los tratamientos.

Álvarez ha destacado especialmente la detección de problemas de continuidad asistencial cuando los pacientes regresan a sus centros de origen. La ausencia de sistemas compartidos de información entre comunidades autónomas ha provocado errores de transcripción de tratamientos, según ha explicado. Para facilitar la continuidad asistencial, el hospital ha elaborado informes específicos de medicación destinados a atención primaria y farmacia comunitaria.

El siguiente paso del programa es sustituir parte del seguimiento telefónico por visitas presenciales en el domicilio. Álvarez ha señalado que las visitas permitirán conocer directamente cómo gestionan los pacientes su medicación e identificar problemas que pueden pasar inadvertidos durante el seguimiento telefónico.

El centro ha diseñado un proyecto piloto de tres meses, dirigido a pacientes sometidos a trasplante alogénico o CAR-T, con visitas conjuntas de una farmacéutica y una enfermera. Se priorizará a quienes presenten mayor fragilidad, polifarmacia, pautas complejas o dificultades de autocuidado.

El piloto evaluará si esta modalidad permite mejorar la adherencia y la seguridad, reducir las visitas a urgencias y los reingresos y mejorar la experiencia de los pacientes.

En sus conclusiones, Álvarez ha defendido que los servicios de farmacia deben priorizar su intervención allí donde aporten mayor valor clínico, asistencial y social, también fuera del hospital y con independencia de la dispensación. También ha reclamado trasladar los resultados de la investigación a la práctica asistencial y ejercer un liderazgo clínico que permita desarrollar y consolidar nuevos servicios.