Los copagos, más escalados y ligados al coste-efectividad

Un nuevo trabajo de la Fundación de Estudios de Economía Aplicada (Fedea) propone contemplar la posibilidad de introducir copagos voluntarios, desterrar la distinción entre personas activas y jubiladas centrándose en la diferenciación en función de la renta y anclar el modelo de copago de medicamentos en su relación coste-efectividad.

“La distinción entre activos y pensionistas no marca en principio ninguna diferencia de necesidad ni de renta”, indican los autores del informe: Beatriz González y Santiago Rodríguez, de la Universidad de Las Palmas, y Jaume Puig-Junoy, de la Universidad Pompeu Fabra.

Trato igual a rentas iguales

Los “numerosos” detractores de dicha distinción argumentan que hay una escasa relación entre la condición de pensionista y la capacidad económica. Según el informe, lo positivo que pudo tener la reforma de 2012, según la cual los pensionistas pagan un 10% del precio de los medicamentos con un límite mensual y un porcentaje ligado a la renta, se ha visto ensombrecido por aspectos bastante mejorables.

Señalan en primer lugar que se hacen diferencias “a igual renta y necesidad” entre las personas en activo con enfermedades importantes y los pensionistas, ya que el porcentaje de copago de los primeros es elevado “y no se le aplica ningún límite máximo”. Asimismo, proponen que el límite establecido sea anual en lugar de mensual.

También señalan la incapacidad para gestionar el límite máximo de los pensionistas en el momento de la dispensación, de modo que resulta costoso gestionar las devoluciones e inhabilita precisamente la función reductora del riesgo financiero que ese límite pretendía ejercer.

A esto añaden que sería necesario establecer un mayor número de tramos que los tres actuales, principalmente para delimitar con mayor precisión la contribución entre los 18.000 y 100.000 euros anuales de renta familiar. Sugieren como referencia el modelo de copago de Suecia.

Con todo, consideran que las reformas adoptadas desde mediados de 2012 han producido “por primera vez en tres décadas” una reducción espectacular a corto plazo del número de recetas dispensadas en las oficinas de farmacia, cuando el consumo de medicamentos por persona en España estaba entre los más elevados en el contexto internacional.

Los datos de consumo de medicamentos en España –recuerdan- vienen a avalar hallazgos de estudios como la revisión sistemática de Kill y Houlberg (2014) sobre el copago en países de renta alta. Prácticamente todos los trabajos analizados por estos autores concluyen que el copago reduce la utilización, salvo en la hospitalización. La evidencia de que el copago de medicamentos reduce su uso es robusta.

El estudio encuentra “aval popular” en las conclusiones del último Barómetro Sanitario, según el cual la mayor parte de los ciudadanos creen que el copago reduce la acumulación de medicamentos en los botiquines caseros. El 73% de los usuarios se muestran de acuerdo en la necesidad de que el sistema contemple más tramos de renta para fijar el importe de la aportación, recuerdan los autores.

Copagos voluntarios y precios de referencia

Los autores del trabajo indican que, en principio, no hay objeción a los copagos voluntarios de prestaciones complementarias o “extra” que no afecten a la salud sino a dimensiones como la comodidad o la rapidez.

En términos de medicamentos, la fórmula propuesta de copago voluntario implicaría una reformulación de los precios de referencia. La idea es que el usuario pague la diferencia entre el precio financiado (que se basaría en el valor terapéutico, las condiciones del mercado y la competencia) y el precio del medicamento que prefiera.

De hecho, se refieren a los sistemas de precios de referencia con equivalencia terapéutica como “una forma bastante imperfecta de acercarse a un seguro basado en el valor”. Consideran que un copago realmente basado en el valor no puede determinarse en función del precio más bajo o del precio medio del mismo grupo, sino que tendría que fundamentarse en el valor incremental del beneficio sanitario que cada producto aporta frente a la disposición a pagar por él.

Así, al tiempo que varios países avanzan en la fijación de precios por valor (umbrales de coste por AVAC, o Año de Vida Ajustado por Calidad), se plantea la posibilidad de que los copagos sean una forma complementaria de acceder a los medicamentos que tienen un precio superior al basado en el valor. El concepto que se presenta es la disposición individual a pagar, también conocida como cobertura top-up.

Esta fórmula permitiría –sugieren- dar cabida a las preferencias individuales de los usuarios.

Rechazo de la desfinanciación

Aunque en 2012 se optó por la exclusión de más de 400 medicamentos de la financiación pública con el argumento de que se trataba de fármacos de escaso valor terapéutico, los autores consideran que los tratamientos de síntomas menores, siempre que sean efectivos y coste-efectivos, deberían estar incluidos en la cartera de servicio en las mismas condiciones que el resto.

Por otra parte, deberían contar con una financiación al 100%, exenta de copago, todas las vacunas incluidas en los calendarios.

En el polo opuesto, los tratamientos que no sean eficaces “o efectivos” deberían excluirse totalmente de la financiación pública, según dicho informe.

Otra propuesta es la de establecer porcentajes de copago en PVP en función de la efectividad, un giro hacia el modelo de copago francés. La excepción serían los tratamientos con ratio coste-efectividad socialmente aceptable para crónicos y grupos vulnerables, “que deben ser gratuitos o casi gratuitos”.

Si fumas… pagas

Otra sugerencia registrada en este trabajo es que algunas prestaciones cuya eficacia dependa de la adherencia (como los tratamientos farmacológicos para el abandono del tabaquismo) estén sujetos a copago condicionado al cumplimiento de la terapia. La sugerencia sería extensible, según plantean, a los tratamientos para la pérdida de peso.

Aunque los datos se refieren a una dolencia bien distinta, citan un estudio que mostraba una diferencia significativa en la tasa de adherencia a los tratamientos antiepilépticos (entre un 2% y un 4% mayor) entre los pacientes que tienen que pagar el 100% de su precio y los que lo obtienen gratis porque ya han alcanzado su límite de gasto total anual en medicamentos (209,3 euros).

En todo caso, matizan que la tasa de cumplimiento es alta (91%), “más aún si se compara con los índices de cumplimiento en España a los tratamientos para enfermedades crónicas”.