Sermas: Criterios de utilización de fármacos hipolipemiantes para el tratamiento y control de la dislipemia como factor de riesgo cardiovascular

Sermas: Criterios de utilización de fármacos hipolipemiantes para el tratamiento y control de la dislipemia como factor de riesgo cardiovascular (accede al documento completo)

La dislipemia es un factor de riesgo cardiovascular que junto con los demás está implicado en la aparición del evento aterosclerótico, por lo que en personas con dislipemia se recomienda que se busquen y aborden todos los factores de riesgo cardiovascular y que se les instruya adecuadamente acerca de los beneficios de la dieta, el ejercicio, el control de la hipertensión arterial y el abandono del tabaco.

El objetivo del tratamiento hipolipemiante es reducir el riesgo de futuros eventos cardiovasculares, por lo que la decisión de iniciar tratamiento va a depender de la estimación individual del riesgo de sufrir un evento cardiovascular en los próximos años.

Los pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular, en los que no es necesario estratificar el riesgo y que requieren un manejo activo de los factores de riesgo cardiovascular, son:

• Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (coronaria o ictus isquémico no cardioembólico). Éstos presentan un riesgo muy elevado de nuevos eventos.
• Pacientes con dislipemia sin eventos previos que tienen un riesgo elevado de futuros eventos: diabéticos tipo 1, diabéticos tipo 2 con algún otro factor de riesgo cardiovascular mayor o lesión de órgano diana, con hiperlipemia grave, claudicación intermitente de origen aterosclerótico y los pacientes con enfermedad renal crónica estadios G3b a G5 (filtrado glomerular menor de 45 ml/min/1.73m2).

Al resto de las personas se les debe estratificar el riesgo cardiovascular para determinar la intensidad del tratamiento en función del riesgo individual encontrado.

Prevención primaria

Selección de personas de riesgo

Excepto en los pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular anteriormente mencionados, es necesario identificar mediante tablas de riesgo a aquellas personas con dislipemia sin eventos previos que puedan tener mayor riesgo de un primer episodio cardiovascular en los próximos años:

• En personas menores de 65 años no diabéticos se recomienda calcular el riesgo cardiovascular con la Tabla SCORE 2011 para países europeos de bajo riesgo.
• En personas entre 65 y 74 años y en diabéticos tipo 2 sin factores de riesgo cardiovascular o lesión de órgano diana se recomienda estratificar el riesgo cardiovascular con las tablas de REGICOR.
• En personas mayores de 80 años no hay tablas de riesgo. La decisión de tratar debe individualizarse siempre y se hará en función de la comorbilidad, la situación funcional, la medicación concomitante, la esperanza de vida y la opinión del paciente.

Las tablas deben usarse según el juicio y conocimiento del médico, valorando las condiciones locales. Debe tenerse en cuenta que interviniendo sobre toda la población con riesgo cardiovascular alto se va a actuar en muchos sujetos sanos con factores de riesgo que no van a desarrollar la enfermedad, asumiendo de esta manera que se va a dar tratamiento hipolipemiante a muchas personas que no van a obtener beneficio.

Objetivo de control de colesterol

En los ensayos clínicos de prevención primaria que demostraron que las estatinas reducían los eventos cardiovasculares, se realizaron utilizando dosis fijas de estatina y sin objetivos de LDL establecidos. No hay evidencia de que la reducción de la morbi- mortalidad cardiovascular conseguida en estos ensayos estuviera en función de alcanzar o no cifras objetivo de colesterol LDL.

En aquellas personas en las que esté indicado el tratamiento farmacológico no se recomiendan alcanzar valores concretos de LDL colesterol u objetivos determinados.

Indicación de tratamiento

Las modificaciones del estilo de vida siguen siendo la base del tratamiento de las hipercolesterolemías. En personas con dislipemia sin eventos previos y con riesgo bajo o moderado, deben considerarse antes de iniciar el tratamiento farmacológico, ya que las medidas higiénico- dietéticas han mostrado ser suficientes para reducir la probabilidad de un evento cardiovascular. En pacientes de alto riesgo, en los cuales los beneficios del tratamiento con dieta y ejercicio son más marcados, se considerarán asociadas al tratamiento farmacológico.

Cualquier intervención farmacológica debe estar respaldada por la demostración de evidentes beneficios clínicos y de un claro perfil de seguridad:

• Las estatinas en prevención primaria han demostrado reducir el riesgo de un primer evento coronario. También han demostrado reducir el riesgo de ictus aunque en menor magnitud que los eventos coronarios. Los resultados son contradictorios en cuanto a la reducción de mortalidad coronaria o total.
• Estos resultados proceden de ensayos clínicos realizados en personas con riesgo alto por haberse llevado a cabo en sujetos procedentes de países con una elevada incidencia de cardiopatía isquémica y con 2-3 factores de riesgo cardiovascular adicionales.
• El número de eventos que se reducen y por tanto el beneficio absoluto depende del riesgo basal del paciente.

Teniendo en cuenta lo anterior en población general sin evento previo:

• Con alto riesgo cardiovascular (SCORE > 5% o REGICOR >

10%) se recomienda iniciar tratamiento con estatinas cuando las medidas higiénico dietéticas o el control de otros factores no reduzcan el riesgo. El tratamiento farmacológico se iniciará a la dosis necesaria para conseguir una reducción porcentual del 30-40% de LDL colesterol sin la necesidad de alcanzar valores concretos u objetivos determinados.

• Con riesgo moderado, la decisión de iniciar tratamiento tendrá en cuenta otros factores que pueden elevar el riesgo y que no están contempladas en las tablas de valoración (cifras muy elevadas de colesterol, microalbuminuria, antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz y enfermedad arteriosclerótica subclínica).
• Con bajo riesgo (SCORE <1% o REGICOR <5%) existe la posibilidad de excesivo uso de fármacos por extrapolación inapropiada de los resultados de los ensayos realizados en varones de alto riesgo, por lo que ante la falta de evidencia no se recomienda el uso de fármacos hipolipemiantes.
• En personas mayores sin eventos previos con el colesterol elevado y sin otro factor de riesgo cardiovascular no está recomendado el inicio del tratamiento con estatinas salvo que existan otras indicaciones específicas. Sin embargo, no hay límite de edad para el tratamiento ya establecido si la indicación fue correcta, salvo pobre pronóstico vital.

En pacientes dislipémicos con diabetes:

• En pacientes dislipémicos con diabetes tipo 1 o diabetes tipo

2 con algún otro factor de riesgo cardiovascular mayor o lesión de órgano diana se recomienda iniciar tratamiento a las dosis necesarias para conseguir descensos del 40-50%, lo que podría equivaler a un descenso de LDL por debajo de 100 mg/ dl.

• En pacientes con diabetes tipo 2 sin ningún otro factor de riesgo cardiovascular mayor ni lesión de órgano diana, pero con REGICOR >10% se recomienda el uso de estatinas a dosis necesaria para conseguir una reducción porcentual del 30-40% de LDL colesterol.

En pacientes con hiperlipemias graves:

• Una vez corregidas las causas de hiperlipemia secundaria y descartadas las hiperlipemias familiares, los pacientes con LDL colesterol persistentemente mayor de 190 mg/dl pese a la instauración de estilos de vida saludables, son candidatos al tratamiento con estatinas.
• Los pacientes con hipertrigliceridemia aislada superior a

500 mg/dl son candidatos al tratamiento con gemfibrozil una vez descartadas las causas de hipertrigliceridemia secundaria.

• En hiperlipemias mixtas, siempre debe priorizarse el tratamiento con estatinas dirigido al control del LDL colesterol, por su importancia para la prevención cardiovascular.

Indicación de tratamiento farmacológico en pacientes con dislipemia y patología vascular asociada pero sin eventos cardiovasculares previos

Se consideran como tales pacientes sin eventos previos con una patología que aumenta el riesgo cardiovascular respecto a la población sana, pero que no presentan tasas de evento coronario ni cerebrovascular equiparables a las encontradas en sujetos que han padecido un evento isquémico mayor.

Las estatinas han demostrado beneficio indiscutible en pacientes con enfermedad coronaria previa, mientras que en otras patologías vasculares, como las que nos vamos a referir a continuación, no se debe extrapolar sin más los resultados encontrados en pacientes coronarios debido al diferente peso que tiene el colesterol en el desarrollo de eventos.

Arteriopatía periférica

• La mayor parte de las Guías de Práctica Clínica, basándose en el alto riesgo inherente a esta condición hacen una recomendación débil para la utilización de fármacos en esta indicación. No obstante, en espera de estudios dirigidos específicamente a estos pacientes, la decisión de tratamiento incluirá el control exhaustivo del tabaquismo. La indicación de estatinas en pacientes con arteriopatía periférica sintomática se hará de forma individualizada.
• Los pacientes con claudicación intermitente de origen aterotrombótico o revascularización, se considerarán directamente pacientes de alto riesgo con indicación de tratamiento hipolipemiante con estatinas. Se recomienda la utilización de simvastatina 40 mg al día en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria, ictus o diabetes mellitus.
• En pacientes de riesgo cardiovascular moderado se recomienda la medición del índice tobillo brazo para reevaluar el riesgo y considerar la indicación de estatina.

Insuficiencia cardiaca

• Las estatinas no han demostrado reducir morbimortalidad cardiovascular en pacientes con insuficiencia cardíaca, por lo que su utilización no está recomendada salvo que exista otra indicación.

Enfermedad renal crónica (ERC)

• Los pacientes con ERC tienen un riesgo absoluto de sufrir un evento cardiovascular incrementado, fundamentalmente en pacientes con filtrado glomerular menor de 45 ml/min/1.73 m2 (ERC estadios G3b a G5); sin embargo, el riesgo no es equiparable al de los pacientes con evento coronario. El riesgo de eventos cardiovasculares también aumenta con la proteinuria, y lo hace de forma independiente al descenso del filtrado glomerular.
• En pacientes dislipémicos sin eventos cardiovasculares previos con ERC estadio G1 a G3a (filtrado glomerular mayor de 45 ml/min/1.73 m2) se recomienda la utilización de estatinas en pacientes de alto riesgo tras la valoración individualizada del RCV, teniendo en cuenta que los pacientes de RCV moderado la presencia de microalbuminuria es un modulador del riesgo.
• En pacientes dislipémicos sin eventos cardiovasculares previos con ERC estadio G3b a G5 (filtrado glomerular menor de

45 ml/min/1.73 m2) estaría indicada la utilización de hipolipemiantes como prevención primaria sin evaluar previamente el RCV. Simvastatina/ezetimiba a dosis fijas de

20 mg/10 mg es la que dispone de mejor evidencia, aunque las estatinas en monoterapia podrían ser una alternativa.

• En pacientes en diálisis o con trasplante renal no se recomienda iniciar el tratamiento hipolipemiante. Si el paciente ya recibía tratamiento antes de entrar en diálisis no se aconseja su suspensión.

Prevención secundaria

Incluye a todos aquellos sujetos que han sufrido ya un evento cardiovascular y que padecen por tanto la enfermedad, no siendo equiparable el concepto al de prevención primaria en individuos con alto RCV o con patología vascular asociada.

Hay que valorar y controlar de forma estricta los diferentes factores de RCV, el colesterol entre ellos. En estos pacientes es en los que se obtiene mayor beneficio de las intervenciones.

Objetivo de control de colesterol

No hay ensayos clínicos que hayan demostrado la eficacia de las reducciones de colesterol LDL por debajo de umbrales concretos, sino que todos ellos lo han demostrado utilizando dosis fijas de los fármacos. Se han realizado ensayos clínicos que comparan estatinas a dosis altas (simvastatina 80 mg, atorvastatina 80 mg) con dosis moderadas-bajas (simvastatina 20 mg, atorvastatina 10 mg) con el objetivo de comprobar si el tratamiento intensivo da lugar a mayores beneficios clínicos que el tratamiento estándar en pacientes con enfermedad coronaria estable o con síndrome coronario agudo.

Estos estudio muestran que la utilización de estatinas a dosis altas en lugar de las dosis moderadas-bajas reduce el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares, pero que el tratamiento a dosis altas presenta un mayor riesgo de efectos adversos graves y de abandono de tratamiento por efectos adversos en general. Por ello, a la hora de generalizar el tratamiento con dosis altas hay que tener en cuenta que los ECA se realizaron con pacientes seleccionados, excluyendo a los pacientes con alto riesgo de efectos adversos.

A efectos de las recomendaciones de este documento, se consideran pacientes alto riesgo de efectos adversos aquellos con características similares a las que fueron criterios de exclusión de los ensayos clínicos. Son los siguientes:

• Pacientes con múltiples comorbilidades o patologías asociadas graves, incluyendo alteraciones en la función renal, hepática, tiroidea o inmunosupresión.
• Antecedentes de patología muscular o ictus hemorrágico.
• Antecedentes de intolerancia a estatina.
• Elevaciones de transaminasas superiores a 3 veces el límite superior de la normalidad.
• Utilización de medicación concomitante que afecte al metabolismo de las estatinas.
• Mayores de 75 años.

Indicación de tratamiento farmacológico según tipo de enfermedad cardiovascular

Enfermedad coronaria estable.

• Se recomienda la utilización de atorvastatina 80 mg en pacientes con enfermedad coronaria estable que no presenten características que predispongan a efectos adversos por estatinas o riesgo de interacciones
• Las estatinas a dosis moderadas se recomiendan: en pacientes que reúnan características que predispongan a efectos adversos por estatinas, en pacientes que no toleren dosis altas de estatinas y en aquellos en los que no se considere adecuado utilizar dosis altas
• No se recomienda el uso de suplementos de omega 3 ni estatina con ezetimiba en pacientes con enfermedad coronaria previa ya que no reduce el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares ni de mortalidad.

Síndrome coronario agudo.

• Se recomienda el inicio precoz del tratamiento con atorvastatina 80 mg excepto en los pacientes que presenten características que predispongan a efectos adversos por estatinas o riesgo de interacciones.

Ictus isquémico no cardioembólico.

• En pacientes con antecedentes de ictus isquémico no cardioembólico y colesterol LDL > 100 mg/dl se recomienda iniciar tratamiento con atorvastatina 80 mg siempre y cuando no presenten características que predispongan a efectos adversos por estatinas.

Características de los tratamientos disponibles

Estatinas

Son el tratamiento de elección en la mayoría de las personas con indicación de tratamiento.

No hay comparaciones directas a dosis equivalentes de las diferentes estatinas en cuanto a la reducción de morbimortalidad cardiovascular. No hay datos clínicos que sugieran la superioridad de cualquier estatina sobre el resto en la reducción de eventos cardiovasculares a dosis equipotentes.

Son fármacos seguros y bien tolerados. La aparición de reacciones adversas es más probable cuando se utilizan a dosis altas o conjuntamente con otros medicamentos que interfieren en su metabolismo.

En caso de interacciones potenciales con otros fármacos que toma el paciente se recomienda como alternativa pravastatina o rosuvastatina.

Fibratos

No son fármacos de primera línea de tratamiento, excepto en pacientes con hipertrigliceridemia grave aislada o en pacientes que no puedan utilizar estatinas.

Ezetimiba

En monoterapia, a diferencia de las estatinas y fibratos, no ha demostrado disminuir la morbimortalidad cardiovascular desconociéndose su impacto clínico en la ECV.

Resinas

No son fármacos de primera línea de tratamiento. Tienen efectos adversos gastrointestinales, leves pero frecuentes, que las hacen difíciles de tolerar y pueden interferir con la absorción de algunos fármacos y elevar los triglicéridos.

Tratamiento con combinaciones de fármacos hipolipemiantes

• La combinación de un fibrato con una estatina consigue un control más completo del perfil lipídico. Sin embargo el control más estricto de la dislipemia diabética combinando un fibrato con una estatina, no proporcionó mayor beneficio en términos de reducción de morbimortalidad cardiovascular, que simvastatina en monoterapia.

La combinación incrementa el riesgo de toxicidad muscular. Gemfibrocilo no debe combinarse con estatinas por alto riesgo de miopatía grave.

• La combinación de ezetimiba con estatina se suele recomendar a pacientes en los que no se alcanza la disminución deseada de c-LDL a pesar de haber llegado a dosis máximas de estatinas toleradas. Sin embargo no hay ensayos clínicos que demuestren beneficio añadido de la asociación sobre la reducción de eventos cardiovasculares clínicamente relevantes más allá del demostrado por la estatina, excepto en pacientes con enfermedad renal crónica estadio G3b a G5.
• Los ensayos clínicos con suplementación de ácidos grasos omega 3 en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio no han demostrado reducir el riesgo de mortalidad ni de nuevos eventos cardiovasculares.

Recomendaciones para la utilización de hipolipemiantes en la Comunidad de Madrid

• En prevención primaria de pacientes no diabéticos, pacientes DM tipo 2 sin ningún otro FRCV mayor ni lesión de órgano diana cuando su nivel de RCV lo indique según las tablas recomendadas se empleará como primera elección simvastatina 20 mg al día.

Si la reducción no alcanza el porcentaje recomendado una vez descartada la falta de adherencia al tratamiento farmacológico o a las medidas higiénico-dietéticas, se duplicará la dosis de simvastatina o se iniciará tratamiento con atorvastatina 20 mg.

• En DM tipo 1 o DM tipo 2 con algún otro FRCV mayor o lesión de órgano diana se recomienda como tratamiento inicial simvastatina de 40 mg o atorvastatina de 20 mg.

Si las reducciones no alcanzan el porcentaje recomendado una vez descartada la falta de adherencia al tratamiento farmacológico o a las medidas higiénico-dietéticas, se duplicará la dosis de atorvastatina.

• En pacientes con hiperlipemias graves no genéticas se recomienda como tratamiento inicial simvastatina 40 mg.

Si la reducción no alcanza el porcentaje recomendado una vez descartada la falta de adherencia al tratamiento farmacológico o a las medidas higiénico-dietéticas, se iniciará tratamiento con atorvastatina 40 mg.

• En paciente con ERC estadio G3b a G5 se recomienda simvastatina/ezetimiba a dosis fijas de 20 mg/10 mg y atorvastatina 20 mg como alternativa.
• En pacientes con claudicación intermitente de origen aterotrombótico se recomienda como tratamiento inicial simvastatina 40 mg.
• En pacientes en prevención secundaria, coronaria o cerebrovascular, se iniciará tratamiento con atorvastatina 80 mg, excepto en aquellos con mayor probabilidad de efectos secundarios o riesgo de interacciones. En éstos se iniciará con atorvastatina 40 mg, simvastatina 40 mg o rosuvastatina 20 mg.