Coincidiendo casi en el tiempo Andalucía y la Comunidad Valenciana han actualizados los protocolos de recomendaciones que tienen en relación al uso de determinados medicamentos indicados en diabetes tipo II y en demencias como la Enfermedad de Alzheimer.
En el caso de la Comunidad Valenciana, por un lado, ha actualizado su nota informativa sobre medicamentos con visado de inspección para la enfermedad de Alzheimer. Una nota de 15 de mayo actualiza la anterior, de 31 de marzo de 2015, y realiza un recorrido por las condiciones de utilización de los distintos medicamentos indicados para el Alzhéimer.
Además de establecer los códigos CIE que deben asociarse al diagnóstico, establece la puntuación de la Escala de Deterioro Global (GDS) que debe cumplirse para iniciar tratamiento: puntuación de 4 o de 3 si hay algún otro factor relacionado con la enfermedad. Este grado de deterioro será necesario indicarlo en el momento de la prescripción y deberá estar basado en la entrevista clínica y un test, preferiblemente el GDS, tal y como se refleja en la nota informativa firmada por la directora general de Farmacia, Patricia Lacruz, y la directora general de Alta Inspección Sanitaria, Isabel Castelló.
Por su parte, Andalucía ha elaborado un Protocolo de utilización terapéutica de antipsicóticos para el tratamiento de los síntomas comportamentales en las demencias, en el que establece los criterios que deben cumplir los pacientes que puedan beneficiarse de estos tratamientos. A este respecto, considera que pacientes con demencia y psicosis, agresividad, agitación, depresión delirante, podría beneficiarse de estos tratamientos. Por el contrario, pacientes con apatía, alteraciones del sueño u otros síntomas como conducta errática, desinhibición sexual o alteraciones de la conducta social, no tendrían “indicado, a priori, el uso de antipsicóticos”.
De este modo, el protocolo recomienda considerar el tratamiento con antipsicóticos “solo” en los casos en los que la sintomatología sea grave, hayan fracasado medidas no farmacológicas y otros posibles tratamientos antidemencia o la gravedad de las alteraciones conductuales alcance una “entidad suficiente que pueda manifestarse en episodios de agitación o síntomas de agresividad persistente o recurrentes o lo suficientemente graves como para poder causar un daño a sí mismo o a terceros”.
El protocolo, además de guiar en la elección del antipsicótico, establece los procesos de monitorización y los criterios de retirada así como aporta varios algoritmos para uso de los profesionales.
Protocolo de Diabetes tipo II
En lo que se refiere a la diabetes tipo II, Andalucía ha elaborado un ‘Protocolo de utilización de insulinas en el paciente diabético tipo 2’en el que se aboga por la insulinización basal con insulina NPH “aunque los análogos de insulina lenta han demostrado menor riesgo de hipoglucemia”. En este sentido, el protocolo indica que la insulina “puede seguir considerándose una opción coste-efectiva en personas con bajo riesgo de hipoglucemia”.
No obstante, se considera el empleo de los análogos de insulinas lentas (glargina o determir) en pacientes con riesgo de hipoglucemia, con episodios recurrentes, o a quienes requieran de ayuda para la administración, entre otras situaciones. En estos casos el protocolo prioriza la glargina frente a determir por “haber mostrado eficacia similar, administrarse una vez al día y ser más eficiente”.
Por último, la Dirección General de Farmacia de la Comunidad Valenciana ha actualizado su protocolo de ‘Pautas para el tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2’ documento en el que aborda ampliamente la farmacoterapéutica de la DM-II.
Tras un análisis de la evolución del consumo de fármacos hipoglucemiantes no insulínicos en la Comunitat Valenciana (2012-2017) y los cambios que ha habido en la utilización de cada tipo de medicamento, el documento señala que existe un “amplio arsenal terapéutico” que puede, en ocasiones, “dificultar la selección del fármaco o combinaciones de fármacos más adecuada”.
Además, asegura que “el gasto farmacéutico para el tratamiento de la diabetes se ha duplicado en los últimos años, mientras que el consumo en número de Dosis Diarias Definidas (DDD) se mantiene constante, lo que implica un claro desplazamiento de la prescripción hacia fármacos de reciente comercialización”.
Hasta 7% de Hb A1c
Una de las novedades del documento, en relación al de julio de 2017 se encuentra en los objetivos de control de la hemoglobina glicosilada. De este modo, en pacientes con poco tiempo de evolución, sin complicaciones y con esperanza de vida prolongada, se considera un objetivo de Hb A1c de hasta el 7% como aceptable, mientras que en la anterior versión se situaba en el 6,5%. En otras situaciones clínicas, como mayores de 65 años se acepta una Hb A1c de hasta el 8% como aceptable y en pacientes con deterior grave hasta el 9%.
El documento también desarrolla mucho más la parte de tratamiento en pacientes con enfermedad renal crónica, donde se recomienda IDPP4 como primera opción de tratamiento en caso de FG<30ml/min/1,73m2, y, además, se establecen diferentes dosis de múltiples opciones terapéuticas para cada situación de filtrado glomerular.
En pacientes con enfermedad cardiovascular y alto (antes era muy alto) riesgo, se priorizan empagliflozina, liraglutida y canagliflozina, frente a la recomendación genérica de grupos terapéuticos ISGLT2 y GLP1 que existía en el anterior documento.
Por último, la guía presenta los costes de los tratamientos en función del precio de venta al público de las presentaciones de mayor consumo, mientras que en la versión anterior, el cálculo se realizó considerando el importe por dosis diaria definida (DDD). La diferencia entre ambos documentos es que en el último no se especifican numéricamente los costes sino que se representan en un gráfico que hace difícil determinar el coste exacto de cada alternativa, aunque puede ser calculado de forma aproximada.
Nicolas Gonzalez Casares: