La sanidad vasca ve necesario realizar una apuesta clara por las Terapias Avanzadas, con el objetivo de convertirse en un hub de administración de tratamientos CAR-T. “Como organización debemos tener una visión que no piense en los costes, ya que ser centro de referencia en materia CAR-T supone muchos más beneficios al sistema, a los profesionales y a los pacientes a medio y largo plazo, que el coste asistencial atribuible al tratar a los pacientes”. Así lo expuso Nekane Murga, coordinadora de Medicina Personalizada de Precisión y Terapias Avanzadas de Osakidetza, durante el Encuentro de Expertos ‘La incorporación de nuevos centros para la aplicación de los CAR-T: el caso del País Vasco’ que forma parte de un ciclo que Diariofarma está realizando por diversas comunidades autónomas.
Estas afirmaciones fueron respaldadas por Víctor Bustamante, director de Asistencia Sanitaria de Osakidetza, quien planteó que los beneficios de una apuesta estratégica, como la planteada por Murga, van más allá de una política asistencial sanitaria, ya que “debería ser una estrategia de país”. El desarrollo que se consigue con el incremento de experiencia en el manejo de los medicamentos CAR-T se traduce en convertirse en un “polo de conocimiento”, que favorece el crecimiento en el resto de las terapias avanzadas, además de expansión de los CAR-T, señaló Bustamante. Este responsable también destacó que, cumpliendo este objetivo, se obtienen mejores resultados asistenciales por la mayor experiencia acumulada y es más fácil atraer inversiones de investigación y de ensayos clínicos.
El encuentro de expertos, celebrado en Vitoria, ha contado, además, con la participación de Carlos Panizo, jefe del Servicio de Hematología del Hospital Donostia; Izaskun Zeberio, médico Especialista de Hematología del Hospital Donostia; Monike de Miguel, jefa del Servicio de Farmacia del Hospital de Cruces; Tomás Carrascosa, jefe del Servicio de Hematología del Hospital de Galdakao y Elena Hernández, directora asociada de Relaciones Institucionales de Kite-Gilead. El encuentro, moderado por José María López Alemany, director de Diariofarma, contó con la colaboración de Kite-Gilead.
Nekane Murga expuso su propuesta y reflexión al hilo de la constatación planteada por los asistentes de la falta de remisión de pacientes candidatos a CAR-T desde las comunidades limítrofes al País Vasco. Según dijo, La Rioja, Navarra y la parte norte de Burgos, que tienen convenios de asistencia sanitaria con el País Vasco, siguen remitiendo sus pacientes a centros de Cataluña porque no tienen que afrontar los gastos asistenciales, con excepción del coste del medicamento. Por ese motivo, planteó que la estrategia catalana “es un modelo” a copiar por el País Vasco. Murga reconoce que el plan supondría una inversión económica inicial pero que tendría grandes beneficios. “Cataluña, con una visión a medio-largo plazo, ha llegado a la conclusión de que incrementar el número de pacientes es el futuro”, lo que conlleva acceder a más ensayos clínicos, y de esa forma “mejorar la calidad de sus centros de referencia y bajar los costes”. Murga apuntó que, “seguro que han hecho las cuentas” y para ellos es una inversión.
Carlos Panizo también aportó su experiencia profesional y aseguró que el retorno de apostar por estas terapias CAR-T, aunque al principio suponen un coste, “supera la inversión con creces”. No obstante, este hematólogo consideró que será necesario un compromiso, tanto de los servicios como de los profesionales, para lograr poner en marcha ensayos clínicos. Panizo afirmó que es la manera para obtener un retorno intelectual, económico y asistencial.
Otra de las cuestiones clave abordadas fue qué ha supuesto para el País Vasco contar con un centro de referencia autorizado para la administración de CAR-T, el Hospital de Donostia, así como qué cambios deberán impulsarse de cara a poder asumir la llegada de nuevas indicaciones y medicamentos.
Los participantes coincidieron al afirmar que la llegada de esta autorización para el Hospital de Donostia, más allá de la ilusión y reconocimiento que significa, “ha supuesto una mejora importantísima para los pacientes”, señaló Izaskun Zeberio, ya que, según ella, “la derivación suponía un sufrimiento adicional”. Además, en algunos casos, como recordó Tomás Carrascosa, ese traslado había supuesto la negativa a recibir el tratamiento por algunos pacientes, en algunas ocasiones por aspectos psicológicos y de agotamiento, pero en otras por cuestiones económicas y el impacto de tener que afrontar una estancia más o menos larga fuera de su lugar de residencia.
En este sentido, Elena Hernández señaló que desde Kite-Gilead están colaborando con una asociación de pacientes en un proyecto donde, además de ayudar a hacer frente a los gastos económicos del desplazamiento, ofrecen ayuda psicooncológica, una de las cuestiones que más valoran. Nekane Murga ensalzó la importancia de estas cuestiones, ya que, cuando un paciente se niega a recibir el tratamiento, es fundamental el apoyo psicológico porque, según dijo, “no están aceptando la realidad”.
Apuesta por la cooperación y trabajar en red
Por su parte, el director de Asistencia Sanitaria de Osakidetza puso de manifiesto el gran trabajo profesional realizado, no solo en el Hospital de Donostia, para conseguir el “hito de contar con este tratamiento”. La apuesta que han realizado es poner el peso inicial y gran parte de los recursos en el hospital que cuenta con más experiencia en el trasplante alogénico y, a partir de aquí, será necesario trabajar corporativamente y en red con el resto de los centros. De esta forma, Bustamante aseguró que se conseguirá ser equitativos y que las terapias lleguen a todo el mundo. Además, apuntó que según se vaya necesitando se irán facilitando más recursos al resto de los centros. En este sentido, explicó que, aunque la estrategia está por decidirse, tienen claro “que se basará en la cooperación y deberá contar con la ayuda de todos”.
Para Nekane Murga el no contar con un centro autorizado desde el primer momento les hizo “darse cuenta de que tenían que realizar un cambio en la organización y fortalecer” determinados aspectos, además de ser “más ambiciosos para prepararse y poder realizar este tipo de terapias”. Según dijo, esta autorización, es una mejora clara para profesionales y pacientes, pero no solo de Donostia, sino de toda la organización de Osakidetza. “Ahora, el gran reto es conseguir realizar el trabajo en red, que exista equidad, eficiencia y obtener buenos resultados”.
Este gran avance, sentido como “algo propio”, también fue destacado por Tomás Carrascosa quién añadió que Osakidetza cuenta con un sistema en red que facilitará la comunicación y poder compartir protocolos y resultados. A este respecto, señaló que es importante la existencia de un profesional referente en cada hospital para mejorar la coordinación, por lo que es necesario, entre otras cuestiones, más recursos humanos dedicada a la gestión de los CAR-T ya que identificó como uno de los principales cuellos de botella la realización de las aféresis.
Por su parte, Carlos Panizo puso de manifiesto que ha sido una gran noticia, ya que “todos estaban esperando ese reconocimiento”. Para él, dejar fuera toda una cornisa cantábrica y la zona norte, no era lo mejor para dar la atención adecuada a muchos pacientes. Por otro lado, y en cuanto a la puesta en marcha de todos los servicios que conlleva, consideró que es un reto, y “conlleva mucho esfuerzo”.
Monike de Miguel mostró, al igual que el resto de las participantes una visión optimista, y afirmó que sin ninguna duda “es una buena noticia para todos”. Esta farmacéutica quiso poner de manifiesto que el trabajo en red y colaborativo es una constante en Osakidetza. Además, quiso mirar al futuro y transmitir la necesidad de que las organizaciones se preparen para asumir “lo que va a venir” ya que, según ella, en la actualidad solo se ve “la puntita del iceberg”, en cuanto a nuevos medicamentos de terapia avanzada. Por ello, consideró necesario prepararse y formarse para mejorar y simplificar los circuitos, así como establecer procedimientos para que todo el trabajo sea lo más sencillo posible, ya que se irán incorporando nuevas especialidades y otros profesionales en este “proceso asistencial tan complejo”.
La directora asociada de Relaciones Institucionales de Kite, puso de manifiesto que, a pesar de que España fue pionera en la implementación de estas terapias, posteriormente se ha observado una ralentización: “parecía que nunca se iba actualizar el número de centros autorizados y lograr acercar estas terapias a los pacientes”. Por ello, desde Kite han intentado en todo momento trabajar con todos los servicios regionales de salud para mejorar la formación y facilitar la cualificación y han puesto a disposición todo su conocimiento para “poder protocolizar y estar listos”. Además, Hernández destacó que para Kite es importante cada vez que se autoriza un nuevo centro, ya que el futuro de todas estas terapias aumentará el impacto y el beneficio para los pacientes.
Preparándose para el futuro
Por otro lado, durante el encuentro también se planteó cómo se ha preparado Osakidetza para el próximo aumento de indicaciones y nuevos tratamientos. Así fue planteado por Tomás Carrascosa, que mostró su preocupación por el futuro como consecuencia de que, según dijo, las indicaciones en hematología van a aumentar, y “en breve entrará oncología y enfermedades autoinmunes o infecciosas”, entre otras. Por ello, este experto reclamó “pensar en el futuro y analizar cómo se van a asumir”, así como preparar las cualificaciones y dotaciones de medios y recursos humanos con tiempo, ya que no se consiguen “de un día para otro”.
Según la coordinadora de Medicina Personalizada de Precisión y Terapias Avanzadas de Osakidetza, “Donostia tiene estructura y capacidad para recibir más pacientes de los que recibe, incluso con las indicaciones nuevas que se pudieran aprobar” y, consideró que “el resto de los centros tienen que incorporarse de forma progresiva y gradual”. Murga apuntó que “en un plazo no superior a tres o cinco años otros centros vascos probablemente ya podrán realizar aféresis y tratamientos”. Esta experta, consideró que Donostia cuenta con capacidad para realizar el tratamiento completo con el crecimiento previsto para los próximos tres años y durante este periodo van a preparar otros centros”.
Carlos Panizo coincidió con las afirmaciones de Murga, y añadió que la unidad de Donostia está preparada para asumir un incremento asistencial. Con relación al mieloma o linfoma en segunda línea, “todavía es asumible”, ya que, según dijo, están trabajando “por debajo de la mitad de lo que habían planificado”. En concreto, Panizo explicó que habían previsto tres o cuatro pacientes mensuales, que era la cifra media de tratamientos de pacientes del País Vasco en los últimos años, pero esas previsiones no se están cumpliendo ya que solo están tratando uno o dos al mes. Panizo aseguró la existencia de diversas causas, aunque no las concretó. En cualquier caso, expuso que, como organización, están preparados para el futuro próximo, lo que no quiere decir que no sea necesario seguir esforzándose ya que se debe avanzar con una planificación para las certificaciones y cualificaciones.
Izaskun Zeberio apuntó que la capacitación de los centros es “buena, pero es necesario prepararse para el futuro”. No obstante, puso de manifiesto que el principal asunto en el que hay que poner el foco es la rapidez en la identificación de pacientes candidatos a tratamiento, aspecto en el que “hay que mejorar”. A este respecto, esta hematóloga explicó que los centros derivadores se tendrán que “superespecializar” en la identificación de pacientes candidatos, ya que según dijo, “el momento en que se toma la decisión y en qué situación se encuentra el paciente, es relevante con relación con los resultados en eficacia y toxicidad. Por ello, Zeberio insistió en que se mantiene mucho margen de mejora y también es esencial “implementar un aumentó de comunicación en los circuitos”. Esta afirmación fue secundada por Carlos Panizo, que señaló que “falta afinar en la identificación precoz de los pacientes, ya que es una enfermedad muy compleja en la que cualquier pequeño retraso, hace que el paciente deje de ser candidato”. Por ello, aseveró que es fundamental “ver la manera de identificar precozmente a los pacientes, desde el momento que se diagnostica la primera recaída”.
Por su parte, Monike de Miguel quiso destacar que también es clave la experiencia y conocimiento específico y la coordinación, pero dentro de esta última sería idóneo para la seguridad del proceso y la utilización de estos medicamentos, “facilitar y hacer más sencilla la coordinación”. Para ella, es fundamental trabajar corporativamente y asegurar la trazabilidad, ya que “es fundamental conocer qué está ocurriendo con el paciente”.
En este contexto, los ponentes abordaron la necesidad de acortar los tiempos de respuesta, a lo que Panizo señaló que la comunicación “ha mejorado”, si bien “no hemos alcanzado el nivel que se pretende”. Para él, en un futuro próximo serán necesarios más recursos y, en ese momento, la comunicación y la experiencia del Hospital de Donostia será el modelo para seguir avanzando, ya que “es necesario progresar”.
Por su parte, Elena Hernández destacó que desde Kite han impulsado un grupo de trabajo con varias comunidades autónomas para ayudar a simplificar los procedimientos en el que se comparten buenas prácticas y se simplifican los protocolos con los aprendizajes obtenidos.
Es necesaria una actualización del Plan Nacional
Por otro lado, también se abordó la necesidad de una actualización del Plan Nacional de abordaje para estas terapias avanzadas. En este sentido, la mayoría de los participantes apostaron por un cambio en el Plan Nacional, de tal forma que la decisión de tratamiento recayera en los Comités Autonómicos dado que las autorizaciones coinciden con las del Comité Nacional “prácticamente siempre”. Así se puso de manifiesto por Carlos Panizo quién consideró que, en estos casos, “existe una redundancia” por lo que abogó por “replantearse las funciones del nacional”. Por el contrario, Nekane Murga consideró que, según un análisis que han realizado, la participación del Comité Central, respecto a Hematología, no retrasa la autorización del tratamiento.
En relación con esta cuestión, Monike de Miguel apuntó que sería más adecuado que, el tiempo que los miembros del Comité Nacional dedican actualmente a revisar pacientes, lo destinaran a evaluar y actualizar el Plan. Esta afirmación fue secundada por Elena Hernández, que consideró necesario un replanteamiento para conseguir que los recursos se utilicen de manera idónea ya que, según ella, los profesionales que aprueban los tratamientos en el Comité Central podrían desempeñar sus funciones en otras cuestiones.
En relación con el plan, Izaskun Zeberio explicó que actualmente se están autorizando tratamientos a pacientes en algunas indicaciones que no están recogidas explícitamente en el documento, lo que conlleva diferencias de equidad entre centros que conocen estos cambios de criterio y los que no. En concreto se refirió a linfomas transformados, entre otros.
La investigación es clave para el avance en estas terapias
Durante el encuentro también se abordó si ser centro autorizado está suponiendo ventajas para avanzar en el campo de la investigación. En este contexto, Carlos Panizo señaló que “desde que han sido autorizados han dado un salto en calidad en relación con la investigación”. Por su parte, Víctor Bustamante también puso de manifiesto que contar con la posibilidad de obtener información de sus propias bases de datos es fundamental, e hizo referencia al convenio suscrito con farmacia en materia de terapias oncológicas que facilitan resultados en la vida real. Por ello, quiso poner de manifiesto que estas mismas actuaciones deben realizarse en las terapias CAR-T. “El futuro está en que con nuestros propios datos se pueda obtener información que al final, es conocimiento”.
También se hizo referencia a los CAR-T académicos y su importancia dado que en algunos centros vascos están trabajando en el desarrollo de CAR-NK. A este respecto, Izaskun Zeberio reclamó ser “realistas” y buscar la colaboración público-privada ya que se debe validar en práctica clínica el resultado de esas inversiones.
Nicolas Gonzalez Casares: