La incorporación del impacto social a la evaluación de los medicamentos abre una cuestión más difícil que reconocer su importancia o elaborar nuevos indicadores. Una vez medidos el tiempo que un paciente pierde en el hospital, la carga asumida por su familia, su capacidad para trabajar o las desigualdades provocadas por la distancia al centro, el sistema debe decidir cuánto pesan esos resultados y qué cambios está dispuesto a realizar para mejorarlos.
El coloquio celebrado en Sevilla sobre ‘El valor social de la innovación terapéutica en oncología’ mostró que esta dimensión social no puede quedar reducida a una variable adicional dentro de un informe. Su utilidad dependerá también de cómo pueda incorporarse a las decisiones de evaluación, precio y financiación, en la reorganización asistencial y en una práctica clínica capaz de reproducir los beneficios observados durante la investigación.
Estas cuestiones centraron el tercer Encuentro de Expertos organizado por Diariofarma con la colaboración de Roche de un ciclo que analiza en distintas comunidades autónomas cómo incorporar a la evaluación y a la asistencia las consecuencias de los tratamientos sobre la autonomía, la vida cotidiana, los cuidadores, los profesionales y la utilización de los recursos. Tras una primera aproximación al concepto y un segundo encuentro más centrado en el método y la organización, la mesa andaluza profundizó en la ponderación, la práctica real y las consecuencias de medir.
El encuentro contó con la participación de Ana Laura Ortega, oncóloga médica del Hospital Regional Universitario de Málaga; José Antonio Marcos, jefe del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Virgen Macarena; Ana Casas, oncóloga médica y presidenta de la Fundación Actitud frente al Cáncer; Manuel Ruiz, oncólogo médico e investigador del Hospital Universitario Virgen del Rocío; Milagros de la Calle, jefa de Bloque de Oncología y Radioterapia del mismo hospital; y Marta Sousa, directora del Área de Cáncer de Mama de Roche Farma. El coloquio fue moderado por José María López Alemany, director de Diariofarma.
Vivir más cambia lo que debe considerarse un resultado
El debate sobre las consecuencias sociales de la innovación oncológica nace, en buena medida, de los propios avances clínicos. Cuando la supervivencia era limitada y la enfermedad imponía un deterioro rápido, la prioridad se concentraba en controlar el tumor, aliviar el dolor o retrasar una muerte próxima. Vivir más años ha ampliado las expectativas y obliga a preguntarse en qué condiciones transcurre ese tiempo.
Manuel Ruiz situó ahí el origen del cambio. La mejora de la supervivencia y de la calidad de vida permitió “dar un salto cualitativo” e incorporar dimensiones que antes apenas tenían espacio en la consulta. El trabajo, la sexualidad, las relaciones familiares o la desaparición del estigma pasaron a formar parte del resultado terapéutico. “Todo ello forma parte del éxito del tratamiento”, afirmó. Ruiz lo ilustró con las salas de espera actuales, donde a veces ya no resulta sencillo distinguir quién es el paciente y quién lo acompaña. La dificultad está en convertir ese progreso en indicadores comparables.
Ana Laura Ortega vinculó ese progreso con el tiempo que las personas recuperan para su vida. En tumores de pulmón y de cabeza y cuello, donde hace años las expectativas podían reducirse a pocos meses y una importante pérdida funcional, comienzan a verse pacientes que mantienen sus actividades e incluso continúan trabajando. Ya no basta, por tanto, con conocer cuánto se prolonga la supervivencia. También importa “cuánto gana el paciente al estar fuera del hospital, con su familia y manteniendo sus funciones”.
Para José Antonio Marcos esta dimensión reúne todas las consecuencias del tratamiento que exceden el beneficio clínico directo, entre ellas, la productividad laboral y la carga de familiares y cuidadores. El consenso sobre su relevancia era amplio, pero el farmacéutico identificó desde el principio que “la palabra clave es medir”.
Por su parte, Ana Casas añadió la autoestima y el reconocimiento de las tareas que una persona desempeña en su familia y en la sociedad. Un tratamiento puede lograr una respuesta tumoral y no devolver al paciente la capacidad de levantarse de la cama, cuidar de sus hijos o mantener una actividad que considera esencial. Por eso defendió que la investigación y la asistencia no se diseñen solo para los pacientes, sino con ellos. “Hay que conocer qué necesitan realmente y cómo viven la enfermedad”, sostuvo.
Milagros de la Calle definió esta dimensión como el impacto global de los tratamientos más allá de la eficacia clínica. Incluyó la calidad de vida, la autonomía y las expectativas del paciente, junto a las consecuencias para quienes lo rodean. Añadió que el beneficio debe llegar de forma equitativa, sin depender del lugar de residencia ni de las circunstancias personales, y que las nuevas intervenciones deben ser viables para el sistema. “El valor social tiene que garantizar un acceso igualitario”, defendió.
Además, Marta Sousa explicó que la evolución de la investigación amplió lo que se espera de un tratamiento. El objetivo continúa siendo prolongar la supervivencia, aunque, como señaló, “queremos que los pacientes vivan más, pero también que vivan mejor”. Las nuevas vías de administración y la reducción de la toxicidad pueden facilitar la vida cotidiana y aliviar la presión asistencial. Sousa defendió que estas aportaciones se incorporen a la evaluación para mejorar el uso de los recursos y facilitar el acceso a la innovación.
La innovación pierde valor si el circuito no cambia
Las nuevas formas de administración pueden reducir de manera notable el tiempo que el paciente dedica al tratamiento, siempre que el circuito asistencial se adapte. Milagros de la Calle explicó que en el Virgen del Rocío se revisaron los tiempos desde la prescripción hasta la administración y se reforzó la coordinación entre oncología, farmacia y enfermería. “De nada sirve que la administración del tratamiento sea de diez minutos si el paciente sigue esperando dos horas”, señaló.
La reorganización impulsó nuevos circuitos, una mayor autonomía enfermera y la figura de la enfermera de práctica avanzada, que mantiene contacto directo con pacientes y familiares, atiende consultas y ayuda a manejar los efectos adversos. De la Calle destacó la reducción de las esperas, la mejora en el control de las toxicidades y la elevada satisfacción de los pacientes.
La reducción de la estancia hospitalaria puede ser muy significativa. Ana Laura Ortega contrapuso las seis u ocho horas que algunos pacientes debían dedicar a cada ciclo con tratamientos que pueden administrarse en pocos minutos. Esa diferencia condiciona su posibilidad de trabajar, acudir acompañados o mantener las responsabilidades familiares.
La telefarmacia y la atención domiciliaria responden a la misma lógica. José Antonio Marcos explicó que muchos pacientes necesitan valoración médica en cada ciclo, pero existen personas estables para las que la dispensación a distancia o el envío de la medicación evita visitas innecesarias. La satisfacción es elevada, aunque reconoció que no siempre se midió todo su impacto.
Sacar parte de la atención del hospital exige, no obstante, algo más que trasladar una tarea a otro lugar. Requiere seleccionar a los pacientes, asegurar el seguimiento, definir responsabilidades y coordinar niveles asistenciales. Manuel Ruiz defendió que la atención primaria puede asumir determinadas actuaciones por su cercanía al domicilio y su conocimiento del entorno. Esa integración reduciría desplazamientos y dificultades de conciliación.
Marta Sousa advirtió de que el aumento de pacientes y la falta de recursos equivalentes obligan a liberar capacidad asistencial. Las nuevas formas de administración pueden contribuir a ello, pero su beneficio exige adaptar los circuitos y comprobar que el tiempo ahorrado llega realmente al paciente.
La reorganización también debe contrastarse con la experiencia de quienes reciben la atención. Ana Casas defendió que los pacientes participen en la definición y evaluación de los nuevos circuitos, no solo en su validación final. “No se trata de cumplir el expediente”, advirtió. Su aportación permite comprobar si la reducción de tiempos, la atención a distancia o el seguimiento domiciliario responden realmente a sus circunstancias y a las de su familia.
Una misma solución no sirve de igual forma a todos
La utilidad de reducir desplazamientos o concentrar pruebas cambia según la distancia al hospital, la situación laboral y el apoyo familiar. El acto único puede evitar varios viajes a quien reside lejos, pero también obligar a pasar toda la jornada en el centro a quien vive cerca. “Para un paciente que vive a cien kilómetros, el acto único puede tener un valor social muy importante. Para el que vive a tres minutos puede ser muy diferente”, explicó José Antonio Marcos.
La concentración de la asistencia tampoco elimina necesariamente las esperas. El paciente puede llegar temprano para una extracción, pasar después a consulta, aguardar la validación y preparación del tratamiento y permanecer en el centro hasta la tarde. “El acto único en muchas ocasiones supone un entorpecimiento para la vida del paciente y de la persona que lo acompaña”, advirtió Milagros de la Calle.
Esta diversidad impide construir un perfil único de necesidades. Ana Casas defendió que la participación debe reflejar diferencias entre tumores, estadios clínicos, edades, entornos familiares y formas de recibir la asistencia. Incorporar a una persona a un comité no equivale a representar al conjunto de pacientes. La participación puede convertirse en un trámite si no recoge experiencias distintas y si quienes intervienen carecen de la formación necesaria para comprender y discutir los criterios evaluados.
La equidad exige adaptar la organización a las circunstancias de cada paciente. Ana Laura Ortega recordó que “no es lo mismo lo que aporta a un paciente que vive a doscientos kilómetros que al que vive frente al hospital”. La distancia modifica el valor de las visitas, los desplazamientos y el tiempo dedicado a la atención, por lo que los indicadores deben reflejar esas diferencias.
Manuel Ruiz añadió que tampoco todas las patologías parten de la misma situación. Algunas, como el cáncer de mama, cuentan con mayor visibilidad y con asociaciones de pacientes capaces de influir en el debate. “Cada patología tiene un impacto diferente”, señaló. Ana Casas resumió la necesidad de atender esa diversidad con una advertencia. “No hay que aplicar un rasero único”.
La práctica real pone a prueba lo demostrado en investigación
Los ensayos clínicos recogen cada vez más información sobre la experiencia del paciente, pero sus resultados no siempre se trasladan de forma directa a la asistencia ordinaria.
Ana Laura Ortega explicó que los estudios ya incorporan cuestionarios de calidad de vida, resultados comunicados por los pacientes y datos sobre visitas, desplazamientos y carga de las pruebas. “Es una forma indirecta de ver el esfuerzo que supone al paciente y al cuidador”, señaló. También permitieron desarrollar capacidades, como el perfilado genómico, que después se trasladaron a la asistencia. El reto es integrar esa información y comprobar si sus resultados se mantienen. “La realidad no son los ensayos clínicos”, advirtió. Por ello, defendió indicadores aplicables a la práctica clínica que reflejen, además de la supervivencia, la calidad de vida, el tiempo dedicado a la atención y las diferencias entre pacientes.
José Antonio Marcos recordó que la investigación incorporó los PROMs antes que la práctica clínica. Estas herramientas detectan síntomas, toxicidades y dificultades cotidianas que no siempre coinciden con la valoración del profesional. “Había un valor que existía, pero que no se estaba midiendo”, señaló. Su incorporación sistemática permitiría comprobar si la experiencia real del tratamiento coincide con la descrita en los estudios.
Los centros ya acumulan datos clínicos, administrativos y asistenciales que rara vez se explotan de forma conjunta. Ana Casas reclamó aprovechar ese conocimiento antes de crear nuevos sistemas desde cero. “Tenemos infinidad de datos sobre miles y miles de pacientes”, sostuvo. También defendió la presencia del paciente “desde el principio” en la investigación, la evaluación y el desarrollo de los medicamentos, acompañada de la formación necesaria para que su participación sea real.
Marta Sousa añadió que la eficacia demostrada no garantiza por sí sola que el tratamiento alcance todo su beneficio en la práctica. “Podemos tener terapias muy eficaces que supongan una carga de toxicidad muy elevada”, señaló. Si esa carga impide mantener una vida relativamente normal o conduce al abandono, el beneficio que aporta el tratamiento uen la práctica puede verse limitado para ese paciente. Por ello destacó el seguimiento de los efectos adversos y el acompañamiento de los profesionales, con un papel especialmente relevante de enfermería.
Medir obliga a ponderar, financiar y asumir responsabilidades
El consenso sobre la importancia de incorporar estas dimensiones no resuelve el problema decisivo. El reto es convertirlas en indicadores comparables y aclarar cuánto deben pesar en las decisiones de evaluación, precio y financiación. José Antonio Marcos advirtió de que el sistema todavía encuentra dificultades para conocer de forma sistemática sus propios resultados clínicos. “Aspirar a medir el valor social cuando no somos capaces de medir bien el valor clínico me cuesta trabajo”, reconoció. Reclamó además transparencia para saber cómo se incorporarán las dimensiones sociales, organizativas, éticas o jurídicas y, sobre todo, “cómo se ponderan o qué implicación tienen en la decisión”. También defendió que la tecnología se evalúe durante todo su ciclo de vida y no solo en el momento inicial.
Los centros avanzaron mediante estudios y proyectos concretos, pero cada iniciativa tiende a utilizar sus propias medidas. Se contabilizan tiempos de espera, satisfacción, desplazamientos o recursos liberados sin una metodología común. Milagros de la Calle situó entre los retos prioritarios disponer de indicadores estándar, “que se midan de la misma manera para todo el mundo”.
Marta Sousa planteó que cuantificar las esperas, la carga asistencial o los desplazamientos evitables puede revelar deficiencias que después requieren una respuesta. “Cuando medimos ponemos de manifiesto carencias del sistema, y si las ponemos de manifiesto tenemos que activar soluciones”, afirmó. Esa medición obliga después a activar soluciones y asignar responsabilidades.
Marta Sousa mencionó también Revalore, un proyecto impulsado por Roche con un grupo de expertos, orientado a explorar “qué dimensiones de valor social deberían medirse y cómo hacerlo”. Sousa defendió comenzar con la información ya disponible y avanzar hacia criterios que permitan incorporar esos resultados a la evaluación.
La sostenibilidad ocupó otra parte del debate. Manuel Ruiz rechazó que la capacidad del sistema para asumir nuevas tareas continúe descansando sobre la dedicación extraordinaria de los equipos. La atención, la investigación y los cambios organizativos avanzaron en parte gracias a profesionales que aportan más tiempo del previsto, pero “no se le puede pedir a todo el mundo un voluntarismo”. Incorporar nuevas dimensiones a la consulta exigirá personal, espacios y una distribución diferente del trabajo.
La fragmentación presupuestaria fue identificada como otra de las dificultades. Ana Casas recordó que una innovación puede evitar costes indirectos relacionados con el empleo, los cuidados o la dependencia, mientras el hospital observa sobre todo el gasto farmacéutico. Ana Laura Ortega reclamó construir información que permita mostrar esa fotografía completa y trasladarla a quienes deciden. No basta con percibir el beneficio en la consulta. “Tenemos que construir nosotros esa información”, sostuvo.
Lilisbeth Perestelo: 
