La Comunidad de Madrid inicia la transformación del sistema sanitario madrileño para mejorar la atención al paciente crónico con más calidad y eficiencia en función de la gravedad y sus necesidades.
La estrategia marca una visión común para todo el sistema sanitario y las prioridades en las actuaciones a llevar a cabo.
Supone una transformación del modelo de Atención Sanitaria, partiendo de las iniciativas ya existentes que han demostrado resultados positivos, y desarrollando las que según la evidencia científica existente pueden aportar beneficios para nuestros ciudadanos.
Ha contado en su elaboración con profesionales asistenciales, gestores sanitarios, sociedades científicas y pacientes.
La Comunidad de Madrid tiene la mayor esperanza de vida de España, situada actualmente en 83,7 años con un aumento paulatino de los mayores de 75 años. El porcentaje de personas en este rango de edad representaba en el año 2001 el 6,4% de la población, mientras que en el año 2011 era del 7,5%, habiendo crecido 1,1 puntos porcentuales en una década.
Las enfermedades crónicas destacan entre las 20 primeras causas de muerte.
Según la Encuesta Nacional de Salud 2011-2012, el porcentaje de población en la Comunidad de Madrid, de 15 y más años, con algún problema de salud crónico percibido se sitúa en el 40,46%, aumentando progresivamente el número de enfermedades crónicas según aumenta la edad.
Con el desarrollo de esta estrategia se persigue que las personas sanas no enfermen, disminuyendo la prevalencia de las condiciones de salud y limitaciones de carácter crónico, evitar que las que están enfermas empeoren, previniendo el deterioro de su capacidad funcional, suscomplicaciones y su mortalidad prematura y, por último,mejorar la calidad de vida de las personas con enfermedades crónicas y de sus cuidadores.
También se persigue la evolución y adaptación según las evidencias actuales de la atención y cuidado que prestamos a nuestros pacientes, elemento motivador para cualquier profesional sanitario, más aún si está orientado desde el punto de vista de la efectividad y la eficiencia.
Para elaborar la estrategia de atención a los pacientes con enfermedades crónicas de la Comunidad de Madrid se han tomado como referencia los modelos de atención y las intervenciones que han demostrado en la evidencia científica disponible un mayor impacto, así como el marco y la referencia de la Estrategia Nacional del SNS para el abordaje de Pacientes Crónicos, aprobada en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en Julio de 2012, en cuyo diseño y desarrollo la Comunidad de Madrid ha tenido y está teniendo una participación muy activa.
Se han seleccionado como referencias en el modelo de atención el Modelo del Cuidado Crónico (Chronic Care Model,CCM) y el modelo del Kaiser Permanente y de King`s Fund.
El primero identifica los seis elementos clave que es necesario desarrollar para lograr una atención óptima a los pacientes con patologías crónicas (organización del sistema de atención sanitaria, estrechamiento de relaciones con la comunidad, apoyo y soporte al autocuidado, diseño del modelo asistencial, apoyo a la toma de decisiones y desarrollo de los sistemas de información clínica).
La conclusión esencial del impacto de este modelo es que laactuación simultánea sobre los seis elementos posibles tiene un claro efecto potenciador.
Los otros dos modelos inciden en las distintas necesidades, gravedad, complejidad y riesgo de las personas y pacientes. Debemos conocer su riesgo y aplicar las intervenciones necesarias en cada caso. Es por tanto necesario estratificar a la población y establecer las intervenciones efectivas y eficientes a aplicar para cada persona.
El plan se ha desarrollado en las siguientes etapas:
- Constitución del grupo director.
- Análisis de la situación en la Comunidad de Madrid.
- Definición del modelo de atención a los pacientes crónicos en la Comunidad de Madrid.
- Despliegue estratégico: establecimiento de las líneas de ejecución.
En el diseño de la estrategia de la Comunidad de Madrid han participado 180 profesionales de todos los ámbitos y perfiles y se ha incluido la identificación de necesidades y la visión de los pacientes como elemento esencial.
MODELO ESTRATÉGICO DE LA COMUNIDAD DE MADRID
La Estrategia de la Comunidad de Madrid contempla todas las edades y todas las condiciones de salud y patologías crónicas, proponiendo un modelo de atención centrada en el paciente y ajustado a sus necesidades reales que pretende convertir a los pacientes en protagonistas de su salud, dotándolos de información, formación, autonomía y apoyo, y que implica a todos los pacientes crónicos, a todas las patologías y a todas las edades.
►Se han priorizado, para comenzar con algunas actuaciones, 20 patologías. La diabetes, las enfermedades cardiovasculares, y la EPOC aparecen en los primeros lugares.
►Se ha revisado y comprobado la pertinencia y la aplicabilidad en nuestra Comunidad de las recomendaciones recogidas en la Estrategia Nacional, tomándolas como referencia explícita en nuestro modelo.
►Se ha definido el Modelo de Atención a los Pacientes Crónicos de la Comunidad de Madrid descendiendo a qué elementos debemos desarrollar y cómo debemos desarrollarlos, "visionando" el itinerario de un paciente crónico y tomando como referencia la Pirámide de Kaiser.
►Se han definido los perfiles profesionales que liderarán la atención a estos pacientes, los servicios que se ofrecerán y las herramientas que sustentarán esta oferta según el nivel de riesgo en el que se encuentre cada paciente en un momento dado. Todo ello partiendo de la identificación de todos los elementos posibles (hasta 175) y la priorización por parte de los participantes de un total de 30 elementos (8 roles, 14 servicios y 8 herramientas), que tendrán que desarrollarse a lo largo de los próximos años con la participación de todos los profesionales de la Comunidad de Madrid.
El papel del centro de salud como eje de la atención, o el papel de enfermería con la asunción de nuevos roles como entrenadora en autocuidado o gestora de casos, son elementos relevantes, como también lo es la orientación de la Atención Hospitalaria hacia las necesidades reales de la población y especialmente la relativa a los pacientes más complejos y de mayor gravedad, incluyendo su acompañamiento por el sistema sociosanitario.
Para rediseñar el modelo asistencial es necesario adaptar la oferta de servicios a los niveles de riesgo o diseñar y unificar procesos asistenciales que, especialmente en casos más complejos, rompan con la fragmentación asistencial actual y establezcan referencias más claras para los pacientes y sus cuidadores, asegurando que las personas reciban la atención necesaria, en el lugar óptimo y a cargo de los profesionales más adecuados. Un elemento importante para romper con la mencionada fragmentación es el continuo desarrollo de los sistemas de información.
Pasaremos de un paciente pasivo a un paciente que hemos definido como paciente activo, paciente informado y dotado de recursos para ser el verdadero protagonista de su salud.
Para el desarrollo y despliegue de los elementos definidos en el modelo, se han agrupado los mismos en 9 líneas de ejecución:
- Estratificación de la población y clasificación según su nivel de riesgo. Desarrollo de modelos predictivos.
- Desarrollo de roles profesionales.
- Desarrollo de la oferta de servicios específica, en Atención Primaria, para los distintos niveles de riesgo.
- Desarrollo de rutas y procesos asistenciales integrados.
- Desarrollo de herramientas informáticas de apoyo a pacientes y profesionales. Sistemas de ayuda al seguimiento de pacientes crónicos.
- Desarrollo de elementos para mejora la información, comunicación y educación de los pacientes y sus cuidadores, dirigido a mejorar su autocuidado.
- Desarrollo de elementos para potenciar la coordinación sociosanitaria.
- Formación continuada de los profesionales sanitarios en cronicidad.
- Evaluación de la estrategia y su impacto.
Todas estas líneas recogen los elementos a desarrollar, el responsable o responsables de su ejecución, el cronograma previsto y los indicadores que nos van a permitir monitorizar el desarrollo de la estrategia.
Nicolas Gonzalez Casares: