Vicente Escudero y Belén Marzal, farmacéuticos adjuntos de la Unidad de Farmacia Onco-hematológica del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, están encantados con que su centro haya sido uno de los elegidos por la Comunidad de Madrid para la aplicación de las CAR-T. Principalmente, porque, como a la mayoría de los especialistas en Farmacia Hospitalaria, les gusta estar donde está la innovación. Y medicamentos más innovadores que las CAR-T ahora hay pocos. No obstante, esta oportunidad de desempeñar su labor en este ámbito terapéutico lleva aparejadas una serie de responsabilidades nada desdeñables, que han detallado amablemente a Diariofarma.
Para empezar, hay que decir que ambos son miembros del Comité Multidisciplinar CAR-T del Hospital, el cual se creó, apunta Escudero, "a finales del año pasado". "Es apasionante haber estado desde el principio, ver cómo se gesta, estar en las tomas de decisiones. Van a haber más terapias avanzadas y haber estado desde el principio nos va a ayudar en la gestión de su incorporación", apunta Marzal. El Comité está formado, además de por estos dos FH, por especialistas del Servicio de Hematología, Unidad de Cuidados Intensivos, Neurología e Inmunología, con los que mantienen reuniones mensuales.
En cuanto al circuito asistencial que se ha diseñado en el Gregorio Marañón para la administración de las CAR-T, cabe destacar que es el hematólogo el que identifica al posible candidato y eleva el caso al Comité, donde se toma la decisión de incluir, o no, al paciente en el programa de tratamiento con estas terapias. Esa decisión se trasladará después a la Consejería o al Ministerio de Sanidad (parece que aún no se ha definido quién paga, y se contempla la posibilidad de crear un fondo específico), para que, como pagadores, concedan la autorización final. Una vez conseguida esa autorización, desde el Servicio de Farmacia ya podrán solicitar el medicamento al laboratorio.
Para ello, no obstante, tienen que haber pasado satisfactoriamente la auditoría de las compañías. Y es que, aunque solo una tiene aprobado el precio y financiación para su CAR-T, hay otra que ha comenzado ya a trabajar con los hospitales seleccionados para la administración de estas terapias, de cara a su cualificación, en paralelo a las negociaciones que mantiene con la Comisión de Precios de los Medicamentos. En el proceso de cualificación, apunta Escudero, "cada uno de los laboratorios trata de asegurar que los centros y el personal están capacitados. Esto está fundamentado en que el laboratorio necesita linfocitos del paciente que nosotros le vamos a proporcionar. Es responsabilidad del hospital garantizar que se realiza la aféresis en condiciones adecuadas y que, cuando recibe el medicamento, se mantienen unas condiciones determinadas de recepción, conservación y elaboración previa a la administración", explica, y añade que "cada laboratorio establece sus requisitos con base en las necesidades de su producto".
Actualmente, en el Marañón están trabajando en ese proceso de cualificación para la administración de ambos productos, el que está aprobado y el que está en negociación. Ambos incluyen una formación específica por parte de las compañías para el personal implicado. Tanto él como Marzal auguran que, para que todo esté funcionando con normalidad, quedan aún "unos meses", no se atreven a especificar cuántos, aunque son optimistas y muestran su convicción de que no se va a demorar demasiado. Esperan, en ese sentido, que la consecución de la primera cualificación sirva para allanar el camino de la segunda.
El FH como garante de la trazabilidad
Cuando el proceso de cualificación esté completado, los laboratorios comenzarán a recibir solicitudes para tratar a los pacientes y éstos a su vez pedirán linfocitos al hospital. A partir de ese momento, será más importante aún la colaboración entre los servicios implicados. Farmacia y Hematología irán de la mano para la realización de la aféresis y la recogida de linfocitos en el Banco de Sangre, que se enviarán al laboratorio con unas condiciones de conservación específicas, para que éste procese las células y las devuelva al mismo lugar, pero ya en la forma que adquieren para su administración al paciente. "En todo este proceso estamos los FH, porque tenemos que garantizar la trazabilidad desde que se realiza la solicitud de tratamiento para el paciente. Además, nos encargamos de tramitar el pedido, ligado al identificador del paciente, y de garantizar que ese código coincide en la linfoaféresis. También supervisamos el envío de los linfocitos al laboratorio, la recepción del medicamento, su descongelación y su preparación para la administración", detalla Escudero.
Pero esta labor de vigilante de todo el proceso no termina aquí, sino que continúa tras la aplicación del tratamiento, ya que son los profesionales de Farmacia los responsables de la farmacovigilancia. Ésta es especialmente importante en este caso, ya que no se dispone de resultados a largo plazo. Unido a esto, Marzal indica que, como se hace ya con otros medicamentos, se van a encargar también de la evaluación en práctica clínica real. "Seremos corresponsables, junto con el equipo médico, de la evaluación de aspectos como la efectividad, la calidad de vida o las preferencias de los pacientes", indica.
Para ello, hace alusión a Valtermed, el registro planteado por el Ministerio, y asegura que "los resultados de efectividad condicionarán el pago del producto, ya que está sometido a un acuerdo de riesgo compartido". "Una parte del pago se hará en el momento de la administración y otra parte tras la evaluación de los resultados de efectividad", confirma, y añade que, más allá de la utilización de los datos para poder compartir los riesgos, les va a servir para "generar conocimiento y poder tomar decisiones a largo plazo".
Experiencia previa
Además de todo el conocimiento que se vaya acumulando con las nuevas CAR-T, la farmacéutica del Marañón aclara que ya han trabajado previamente con terapias avanzadas, casos en los que los FH han estado supervisando todo el proceso de prescripción, solicitud, recepción, elaboración y preparación para su uso. Por tanto, esto no les coge de nuevas, ya cuentan con una base. También han participado en algunos ensayos clínicos, donde han aprendido, por ejemplo, los pormenores del control de temperaturas a tiempo real o el manejo de tiempos de estabilidad muy cortos. "Eso nos ha exigido coordinarnos con el servicio donde se va a administrar la medicación. Ahora, la particularidad es que nos vamos tener que coordinar con Banco de Sangre y Hematología. Pero el proceso nos es conocido. Supone para nosotros una responsabilidad, pero tenemos capacidad de adaptarnos a ella, siempre desde la coordinación y colaboración", subraya Marzal.
Esa colaboración es fundamental, de forma específica, en el manejo de efectos adversos, donde cuentan también con un bagaje que les permite afrontar esta situación con relativa tranquilidad. Y es que, aunque muchos especialistas han mostrado su preocupación por la asociación de la aplicación de las CAR-T al síndrome de liberación de citoquinas, Escudero confirma que ya están familiarizados con el tratamiento de éste síndrome con tocilizumab, que se prepara, de hecho, en el Servicio de Farmacia. Apunta, no obstante, la importancia de los sistemas de prescripción electrónica, "que nos pueden ayudar a la toma de decisiones". En este sentido, recuerda que los corticoides están contraindicados en estos casos, por lo que las alertas que este sistema incorpora contribuirá a evitar prescripciones inadecuadas.
Marzal añade que el uso de la receta electrónica, conectada a la historia clínica, ayudará además a que queden registrados "todos los procesos". En ella aparecerán la administración de la CAR-T, unida a los datos sobre el tratamiento de soporte o la quimioterapia para la linfodepleción, entre otros, además de los datos de los profesionales que han intervenido, permitiendo la trazabilidad completa.
Educación al paciente
Una última pata que han incorporado tiene que ver con la educación al paciente, la cual, indica, puede ayudar a minimizar riesgos, a través de la identificación precoz de problemas derivados del tratamiento. Para ello, el Comité ha diseñado una tarjeta informativa, "que el paciente podrá mostrar a cualquier profesional sanitario que le atienda, en cualquier consulta médica, incluso en la farmacia comunitaria cuando tenga que pedir consejo para adquirir un producto". "El objetivo", continúa, "es que él sea el primer vigilante de efectos adversos, y pueda ayudar también a los profesionales sanitarios". La tarjeta incluye medidas contraindicadas, como la prescripción de corticoides, así como contactos de Hematología y Farmacia, para garantizar la continuidad asistencial.
Para concluir, Escudero indica que, debido a la ingente cantidad de responsabilidades que se derivan para los FH de la aplicación de las nuevas CAR-T, es probable que vayan a necesitar más efectivos en el Servicio de Farmacia. Será fundamental que los que estén, además, no dejen de atender a charlas, conferencias, etc., sobre estos nuevos productos, un proceso de formación continua en el que ya están inmersos. Aunque si hay que destacar una habilidad o una actitud fundamental a desarrollar por parte los profesionales de la Farmacia Hospitalaria, ésa es la de la capacidad de trabajar en equipo, coordinados con otros especialistas. Ahí va a estar la clave del éxito, según Marzal y Escudero.
Nicolas Gonzalez Casares: