La necesidad de fortalecer el estado de bienestar (EB) en España requiere asegurar su sostenibilidad financiera y reforzar la confianza en el mismo como pacto social, ofreciendo resultados. Este es el planteamiento principal que Francisco Pérez García, catedrático emérito de la Universidad de Valencia, director del Instituto Valenciano de Investigaciones Económicas (IVIE), ha expuesto a lo largo de la conferencia inaugural titulada ‘Finanzas Públicas del Estado del Bienestar durante y después de la pandemia’ que ha impartido en el marco del I Foro Norte en Economía de la Salud. Un encuentro de expertos que ha tenido lugar en Barcelona este 9 y 10 de septiembre, y que ha sido organizado por la Cátedra GSK- Universidad Pompeu Fabra – Barcelona School of Management (UPF-BSM) en Economía de la Salud.
Este encuentro, bajo el título ‘Modelo de Financiación Territorial y de financiación y evaluación de innovaciones en el Sistema Nacional de Salud”, ha contado con la participación de un nutrido grupo de expertos que han abordado las más relevantes cuestiones y de mayor actualidad respecto a los desafíos económicos en sanidad, así como la necesidad de una revisión del modelo actual de financiación y fijación de precios, o la evaluación y compra descentralizada de medicamentos innovadores y tecnologías sanitarias.
La bienvenida a la jornada fue realizada por Natalia Pascual, directora ejecutiva Cátedra en Economía de la Salud de la UPF-BSM y por Jaume Puig Junoy, profesor de la UPF y director del encuentro, quienes destacaron el esfuerzo por participar en una jornada presencial por primera vez en mucho tiempo.
Puig Junoy explicó que la pandemia ha puesto de relieve y ha ayudado a identificar mucho mejor algunas de las debilidades del Sistema Nacional de Salud, así como también muchas fortalezas. Por ello, señaló que “cuanto antes haya conciencia colectiva de dónde están las debilidades, antes se pondrán los remedios”.
El director del encuentro quiso plantear a los asistentes la necesidad de elevar la mirada y no fijarse solo en el medicamento o incluso solo la Sanidad ya que, para él, es claro que el sistema sanitario “competirá en condiciones muy duras” con el resto de las prestaciones del estado del bienestar, especialmente, las pensiones, que son “gastos básicos” y otras, como la dependencia, “que se ha puesto de relieve que hasta ahora no ha estado muy bien enfocado”.
Durante la conferencia inaugural, Pérez García ha recalcado que es necesario un rediseño del EB capaz de ofrecer cobertura frente a los riesgos actualmente relevantes, tanto los clásicos como los nuevos, y corregir las desigualdades que impiden a distintos colectivos participar de las oportunidades. Este experto ha considerado necesario “abordar los problemas, no aplazarlos”, así como reformar las estructuras ineficaces, ya que “cuestan dinero y debilitan los resultados”. Además, según explicó, debe aplicarse una priorización adecuada, siendo importante que estas priorizaciones “sean vistas como razonables por la opinión pública”. Además, para Pérez García, es fundamental lograr efectividad en el gasto, al tiempo que debe conseguirse una equidad territorial y un “realismo financiero”.
El ponente abordó su visión de cómo debe concebirse el EB. Según dijo, debe considerarse como un pacto social, pero la cuestión que se plantea en el siglo XXI es hasta qué punto el EB puede sobrevivir. En este contexto, hizo referencia a los dos objetivos clásicos del EB, como la cobertura de riesgos en diferentes etapas de la vida y la redistribución de recursos que nivela la renta real y facilita el acceso a los servicios con el fin de poder disfrutar de una vida digna.
No obstante, destacó, que, en la actualidad, se plantean nuevos retos que deben tenerse en cuenta, además de otros riesgos que la pandemia ha puesto en evidencia. En este aspecto destacó que el nivel de bienestar alcanzado “puede ser insostenible entre generaciones”.
Además, a la vista de las dos crisis económicas que llevamos en el siglo XXI (la de 2008 o la gran depresión y la del covid-19), este experto explicó que las mayores amenazas del EB son financieras. A este respecto, destacó que los gastos sociales son crecientes y la experiencia de las crisis sufridas nos indica que el EB, aun tratándose de servicios fundamentales, no es posible garantizar su nivel de prestaciones si las condiciones financieras no lo permiten. De esta forma, este catedrático aseguró que el crecimiento económico lo facilita, pero si este no existe, la única opción es aumentar la presión fiscal o utilizar fondos de reserva, “y esto se lleva mal”, recordó. Pérez García consideró importante tener en cuenta este dato, ya que la disposición de pagar impuestos o utilizar el pago por el uso, si los resultados no responden a las expectativas, generan un problema de desconfianza, aseguró.
La sostenibilidad de las finanzas públicas en España en el siglo XXI
Por todo ello, el catedrático, quiso dejar claro que el problema de la sostenibilidad es esencial y debe tenerse en cuenta que estamos ante un estado multinivel y descentralizado. Para este experto, la sostenibilidad de las finanzas del estado es un problema, debido a la evolución de los gastos e ingresos públicos. Por un lado, “los ingresos se ven fuertemente afectados por la gran recesión y han vuelto a flexionar con la pandemia”; paralelamente, los gastos han seguido una trayectoria que, tras un periodo de ajuste, presentan un fuerte repunte con la recuperación del crecimiento, se disparan con la pandemia y se espera que vuelvan a caer tras ella, explicó el catedrático. Lo grave de la situación es que los ingresos solo se acercan a los gastos en el momento de “boom” económico, y esto es “preocupante”, aseguró.
A este respecto, se observa que las cuentas públicas españolas están alejadas de un equilibrio de largo plazo y de manera casi permanente, “los déficits en las fases bajas del ciclo no se compensan con superávits en las fases altas”, aseguró, ya que los superávits son excepcionales y de escasa dimensión. En este sentido, matizó que los déficits son “permanentes y gigantescos en las recesiones severas”. En este contexto, explicó que el saldo ajustado de ciclo de España es negativo desde hace dos décadas, lo que supone un desajuste permanente de las cuentas públicas que da lugar a un aumento continuado del endeudamiento que solo cuando el crecimiento es muy intenso se alivia. No obstante, es esencial conocer qué tan importante como el aumento de gastos es tener en cuenta la caída del PIB.
El estado de bienestar durante la pandemia
Pérez García también abordó la situación actual con la covid-19 y señaló que, durante este periodo 2020 y 2021, el estado de bienestar ha estado sometido a un estrés muy intenso. Por un lado, la sostenibilidad financiera con la brusca caída de ingresos fiscales y necesidad de gastos extraordinarios. En un contexto, según dijo, que ha sido muy distinto en cuanto a las políticas europeas y nacionales implementadas respecto de la crisis anterior. Por ello, destacó que ahora la cuestión está, como señala el Banco de España y la Airef, en no olvidar que hay que preocuparse por el equilibrio de las cuentas públicas.
En lo relativo a los servicios públicos fundamentales, el conferenciante aseguró que se han mostrado “limitaciones y deficiencias”, tales como la mortalidad que se ha producido en las residencias, la presión hospitalaria desbordada, la falta de experiencia en herramientas digitales para enfrentarse a los confinamientos y la desigualdad de oportunidades que se ha producido en los hogares.
En este aspecto, el catedrático destacó que los ajustes en sanidad durante más de una década han sido una de las variables que han producido un aumento de la presión hospitalaria. Y, en este sentido, resaltó que en España la incidencia ha sido elevada, pero la presión ha sido mayor porque las dotaciones eran menores que en otros países, como Alemania, Francia, Reino Unido, entre otros.
Por ello, este experto, apuntó que el impacto de la caída de la inversión y los ajustes de plantilla durante la gran recesión ha mostrado ahora sus implicaciones. También hizo referencia a que la incidencia de la covid ha sido desigual a escala regional y las desigualdades en la dotación de recursos ha influido en la presión hospitalaria.
Este catedrático concluyó que la evidencia ofrece razones para dudar de la viabilidad de los resultados y del estado de bienestar. Por ello, recalcó que la sostenibilidad no está garantizada y supone un riesgo para la viabilidad del EB, ya que la permanencia de los déficits y la magnitud de la deuda son una amenaza real. Además, la equidad no está garantizada, ya que la asignación de recursos para financiar el EB a las comunidades autónomas cuestiona la igualdad de oportunidades.
El territorio de residencia sí importa.
En este contexto, Pérez García aseguró que las diferencias de recursos entre las comunidades autónomas son demasiado grandes para creer que en España hay un solo EB, “hay varios”, aseguró. Y cada uno ofrece un distinto nivel de servicios públicos fundamentales, no como resultado de su autonomía sino de las diferencias de recursos entre las CCAA. Y en este aspecto, aclaró que los problemas de sostenibilidad no son iguales para todas las comunidades, “algunas han podido llegar a gastar tras los ajustes, más de lo que otras, antes de los mismos”, aseguró.
En el debate posterior a la conferencia inaugural, este experto también consideró que es esencial que las comunidades autónomas participen en la toma de decisiones cuando se vean afectadas. Además, destacó que es importante reconocer que las circunstancias de recurso al déficit “no pueden ser indefinidas”, ya que, si es así, tendremos “la amenaza de la insostenibilidad del sistema de manera permanente”. Y, respecto a la toma de decisiones de cómo se realizan esas operaciones de consolidación fiscal, no deben realizarse “por la puerta de atrás”, aseguró. “Si es un estado compuesto, y se tiene que tomar una decisión, aunque sea difícil, tiene que participar todos los afectados”, sentenció.
