La Universidad Pompeu Fabra - School of Management (UPF-BSM) de Barcelona ha organizado la segunda edición del Foro Nuevas Oportunidades y Retos Territoriales Económicos (Norte) en Gestión Sanitaria en el que ha reunido a expertos en gestión sanitaria, economía de la salud, selección y evaluación de medicamentos del Sistema Nacional de Salud (SNS), con el objetivo de debatir sobre aspectos macro, meso y micro de la política sanitaria y farmacéutica y su modelo de financiación post-pandemia.
El foro se ha celebrado a lo largo de dos mesas de debate en las que se han abordado, por un lado los ‘Desequilibrios y Sostenibilidad en la Financiación, Organización y Gestión del SNS’ y, por otro, las ‘Lecciones de la Experiencia Nacional e Internacional Reciente para el Modelo Actual de Financiación y Precios de Prestaciones Innovadoras’.
Durante la presentación de la jornada, Jaume Puig Junoy ha planteado la importancia de la colaboración público-privada como elemento clave de impulso al conocimiento y la innovación. A este respecto, Jaume Puig-Junoy resaltó que la UPF, al igual que sucede con las universidades punteras en el mundo y, especialmente en Estados Unidos, “pese que muchas veces se piensa que no es así”, tiene en esta tradición de colaboración uno de sus ejes. Según describió, el Silicon Valley de la industria farmacéutica está en Boston entre Harvard y el MIT y han conseguido no solo un impulso a la investigación sino a la focalización de grandes e importantes hospitales gracias a este partnership entre industria y academia. Así lo explicó Puig Junoy durante la inauguración de esta jornada que cuenta con la colaboración de GSK.
La segunda de las mesas, más centrada en los retos del medicamento, contó con la participación de Marta Trapero Bertran, profesora del Departamento de Economía Aplicada de la Universidad de Lleida; Jorge Mestre Ferrándiz, consultor independiente en Economía de la Salud, que participó por videoconferencia, y Juan Oliva Moreno, de la Universidad de Castilla-La Mancha. La mesa fue moderada por el economista José María Abellán.
En una ponencia titulada ‘Política del medicamento: recomendaciones y realidades’, Trapero realizó un análisis sobre la situación de nuestro país en este ámbito. Fue muy crítica con muchas de las circunstancias actuales. Esta experta propuso una serie de recomendaciones relacionadas con distintos aspectos del medicamento, incluyendo los modelos de fijación de precios y financiación, sistemas de gestión, ordenación de la información, y organización de recursos y personal técnico. Previamente, a nivel general, señaló la existencia de una “falta de plan estratégico, gobernanza, procedimientos y soporte legislativo”. Además, criticó la falta de voluntad política para enfrentar los desafíos en gobernanza, transparencia y evaluación.
Esta economista sostuvo que, en cuanto a la financiación y el precio de los medicamentos, es crucial avanzar hacia una combinación de modelos para regular, intervenir y autorizar precios. Reconociendo la alta complejidad de la innovación futura, enfatizó que "un único modelo no es viable; necesitamos ser sumamente creativos". Además, resaltó la importancia de que el beneficio clínico adicional relevante sea el elemento central en la valoración. Con este fin, recomendó establecer definiciones y guías claras para evitar decisiones que no hayan sido cuantificadas. Asimismo, destacó la necesidad de directrices sobre la gestión de incertidumbres en la innovación y propuso modificar el sistema de precios de referencia para fomentar mayor competencia.
En materia de sistemas de información, esta vocal del Comité Asesor de la Financiación de la Prestación Farmacéutica (CAPF), consideró necesario explotar los que ya están en marcha antes de plantear nuevos, y consideró necesario “aunar esfuerzos” en la elaboración de los informes técnicos ya que “no hay procesos que ordenen la información y eviten la duplicidad”. Además, consideró necesario el desarrollo de indicadores cuali-cuantitativos para ayudar a la gestión y la toma de decisiones. Por otro lado, planteó la necesidad de organizar los recursos del sistema, reforzando los equipos técnicos del Ministerio de Sanidad y asegurando su “independencia de las instancias políticas”.
Trapero también abordó algunos asuntos de actualidad. Entre ellos, el más destacado fue la intención, al menos pasada, de los máximos dirigentes del Ministerio de Sanidad de impulsar la creación de un laboratorio farmacéutico público. Idea que criticó enérgicamente ya que, según dijo “el Estado se debe dedicar a la promoción, pero no a la intervención”. Además, planteó una serie de preguntas que deberían ser respondidas antes de dar pasos al respecto. “¿Cuántos años necesitamos para la creación de know-how para investigar?; ¿Se harán fichajes de la industria?; ¿Con qué recursos e incentivos?; ¿Con qué horizonte temporal?”. Como colofón final se preguntó si “¿alguien ha evaluado que sea en la farmacéutica pública donde se debe invertir el dinero?”. A este respecto, Trapero consideró que tal ver sería más eficiente invertir todo el dinero requerido, que llega a cifrarse en más de 850 millones de euros, sería más eficiente consolidando el proceso de evaluación de tecnologías sanitarias en nuestro país; la dotación de recursos para el Ministerio de Sanidad o la elaboración de programas de formación regionales y nacionales que no se ejecutan por la falta de recursos. En cualquier caso, se planteó si esa propuesta, igual que algunas otras, “no sería más que un globo sonda” para ver cómo se tomaba la idea por la opinión pública.
Terapias combinadas en oncología
Jorge Mestre abordó uno de los asuntos que en un futuro próximo va a tener una importancia relevante en materia de precio y financiación de los medicamentos. En concreto, a lo largo de su ponencia ‘Revisión y evaluación de las opciones de políticas para mejorar el acceso a las terapias combinadas en oncología’ se refirió a las dificultades para hacerlas realidad que tienen en materia comercial, de compliance e incluso de competencia. Por todo ello expuso que su regulación tiene importantes cuestiones a las que dar respuesta.
Mestre expuso los principales hallazgos de un estudio que ha desarrollado alrededor de esta cuestión y a través de una revisión de la literatura, así como entrevistas con expertos en diversos países europeos.
Este economista planteó que la dificultad principal estriba en el reparto económico que se realiza entre las compañías fabricantes de cada uno de los medicamentos, del precio con el que se financia la combinación ya que es muy complejo medir los resultados y atribuir los beneficios a cada una de las partes de la combinación. Para llegar a esos acuerdos, Mestre expuso que esto requiere de la negociación, al menos, con dos empresas, por lo que “debe establecerse un entorno seguro para el acuerdo sobre estrategias comerciales, que no deberían ser compartidas y podría tener implicaciones en materia de competencia”. A este respecto, entre los asistentes, una experta en materia legal expuso que debería hacerse para cada caso “una consulta vinculante a la Comisión Nacional de Mercados y Competencia (CNMC)” de forma previa.
Análisis de las evaluaciones económicas de los IPT
Juan Oliva presentó los resultados de un análisis que ha realizado junto a los economistas Félix Lobo y Laura Vallejo en relación con la calidad de las evaluaciones económicas incluidas en los informes de posicionamiento terapéutico (IPT). A lo largo de su exposición, bajo el título ‘Dos años de evaluación económica en los IPT: ¿qué hemos aprendido? Aspectos metodológicos y propuestas organizativas’, Oliva relató que de los 180 IPT publicados entre junio de 2021 y julio de 2023 solo 12 contienen una evaluación económica, algo que es muestra del “diferente grado de prioridad” que las evaluación económica tiene respecto de la terapéutica. Además, este economista expuso que existe una “gran heterogeneidad en la calidad” de las evaluaciones económicas analizadas.
Oliva planteó la necesidad de tener a la eficiencia como “guía de actuación” ya que “desde el punto de vista social, no individual, la norma a considerar es la eficiencia, no la efectividad”. Por ese motivo, consideró necesario incorporar a la garantías que se deben pedir a un medicamento, la eficiencia, como “balance entre el coste y el valor terapéutico y social en términos relativos” más allá de la calidad, seguridad y eficacia.
Mirando hacia el futuro, y tras la sentencia de la Audiencia Nacional que anuló el Plan para la consolidación de los IPT, expuso algunas de las claves que se contienen en un informe que ha elaborado junto a Lobo y otros expertos para la Fundación Funcas y que será presentado el próximo 12 de diciembre. Los ámbitos de mejora incluyen aspectos normativos, elementos organizativos, así como cuestiones metodológicas y relativas a la decisión. Como aspectos más concretos, relató la necesidad de “separar los agentes participantes en los procesos de evaluación y decisión”, para lo que puso como ejemplo a la agencia francesa HAS; la creación de un organismo que planifique y organice la evaluación de la eficiencia de medicamentos, sobre la que planteó un decálogo de garantías que debería cumplir, o desplazar la carga de la prueba de la eficiencia hacia la industria farmacéutica.
Durante el debate de esta mesa se realizó una defensa muy intensa sobre lo que han aportado los IPT en sus más de 10 años de trayectoria. Los participantes, entre los que se encontraban responsables autonómicos de farmacia, farmacéuticos de hospital, miembros del órganos consultivos; consultores y economistas de la salud, entre otros, plantearon que “los IPT dieron respuesta a una demanda histórica de una evaluación postregulatoria”. Otros profesionales también plantearon que estos informes fueron poco ambiciosos y, a este respecto, se vio como una ‘oportunidad perdida’ y que “ha sido un instrumento que nos ha distraído y que no ha aportado lo que podría haberse alcanzado”. Para un responsable autonómico que participó en el debate, los IPT no fueron “una ocurrencia, sino un acuerdo político que hay que poner en valor y un éxito colaborativo entre las comunidades autónomas, Aemps y Ministerio de Sanidad”. Por ese motivo, rechazó hacer un balance de lo que han supuesto los IPT teniendo en cuenta “solo los últimos años de trayectoria).
Respecto de la necesidad de crear un HispaNICE, se planteó la posibilidad transitoria de crear una agencia tipo AIReF en el seno de la Aemps. No obstante, algunos de los presentes plantearon que ese supondría un problema en el momento de querer externalizarla, por lo que no se conseguiría su objetivo. Para Oliva, en esta cuestión “el gran fracaso ha sido no convencer a los decisores de que un órgano evaluador les protege de sus propias decisiones” y demandó destinar unos pocos millones de euros a evaluar una partida de medicamentos que supera los 22.000 millones de euros anuales. “Hay que acabar con el voluntarismo y dotar a los sistemas de los recursos suficientes. Ya sabemos lo que ocurre si no se hace”, expuso.
Desequilibrios y sostenibilidad
La otra mesa de la jornada ‘Desequilibrios y Sostenibilidad en la Financiación, Organización y Gestión del SNS’, fue moderada por Juan Oliva y abordó la reforma de la atención primaria de la mano de Antoni Sisó, presidente de CAMFiC; los ‘Desequilibrios y necesidades presupuestarias del SNS’, por parte de José María Abellán, economista de la Universidad de Murcia y ‘La imprescindible reconfiguración del marco institucional del SNS’, por Ricard Meneu vicepresidente de la Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud, Valencia
Abellán realizó una revisión sobre diferentes indicadores de la inversión sanitaria en España por comunidades autónomas y en relación con otros países europeos y quiso “desmitificar la idea de que existe un déficit público sanitario”, aunque sí que reconoció que existen un “desfase entre presupuesto inicial, que publica el Ministerio de Sanidad, y liquidación que publica el Ministerio de Hacienda”.
Este economista planteó que es crónico el mayor crecimiento del gasto sanitario con respecto de los recursos no financieros de las comunidades autónomas, algo que se acrecienta en situaciones de crisis económica, como en 2008 o en la pandemia de la covid-19. Relacionado con esto, también expuso que durante las fases de recesión, el crecimiento anual del gasto sanitario ha estado en un promedio del 2% en los últimos años, mientras que en las fases expansivas el crecimiento llegó a una media del 4,6%.
De cara al futuro, Abellán consideró necesario analizar el coste oportunidad de invertir más en salud, lo que podría acarrear o más impuestos, con una menor renta privada disponible, menores incentivos a la inversión e impulso a recortar; o reducir otros gastos públicos, afectando a partidas como la educación, servicios sociales o infraestructuras; o incrementar la deuda pública, lo que genera efectos macroeconómicos y de equidad intergeneracional.
Abellán también analizó aspectos como la idoneidad del gasto, la financiación autonómica o los copagos, así como las diferencias en gasto por habitante o esfuerzo de cada comunidad autónoma. Por todo ello, este economista aseguró que “el reto ‘financiero’ del SNS no tiene que ver únicamente con los recursos que podamos y queramos destinar al sector sanitario, sino, aún más si cabe, con su organización, gestión, evaluación y planificación”.
Por su parte, Ricard Meneu planteó que el sistema sanitario requiere de importantes reformas en materia de coordinación y organización y que “hay veces en que hay que derribar algo para volver a reconstruirlo”. Este experto reconoció que el SNS es “asistencialmente competente, razonablemente armónico, socialmente cohesionador y en el que, pese a la ausencia de estímulos, ha prosperado la excelencia profesional y el desarrollo tecnológico”. No obstante, también presenta aspectos “disfuncionales con descuido de primaria, agujeros en la coordinación entre niveles asistenciales, hiperfrecuentación y deficiencias en la atención a los crónicos, consolidación de estructuras organizativas burocráticas con poca transparencia en gestión y escasa participación social”, entre otras cuestiones.
Meneu expuso que durante la pandemia se vieron “respuestas imaginativas, insólitas y adaptativas ya que abolieron los corsés que anquilosan el SNS” puestas en marcha por los profesionales que, no obstante, una vez pasada la emergencia de la covid-19, “se volvió atrás y se decidió olvidar la experiencia”. A este respecto, recordó que la propia Comisión de Reconstrucción impulsada por el Congreso de los Diputados “tiene propuestas muy interesantes, pero se han olvidado”.
Además, este experto, citó algunos trabajos suyos de los últimos años en los que ha planteado algunas reformas necesarias del SNS para el buen gobierno y la reconfiguración del marco institucional del SNS. A este respecto, citó como necesario el impulso de cambios en gobernanza; financiación estable; planificación de compra y gestión de la utilización, modos de definición de la cartera de servicios, orientación hacia la AP y la evaluación y competencia por comparación en calidad y resultados.
Como colofón a todas sus propuestas, recordó una frase de Adolfo Suárez siendo presidente del Gobierno. “Hay que elevar a la categoría de normal lo que a nivel de calle es plenamente normal”. Meneu lo acercó al sistema sanitario asegurando que “hay que hacer que en el SNS sea normal lo que en el resto de las organizaciones y empresas es normal en gestión, contratación, servicios, evaluación”. Para hacerlo posible, llamó a acabar con “las inercias, intereses creaos y discursos de pancarta ya que juegan en contra estrechando la ventana de Overton de aceptabilidad de casi cualquier reconfiguración solvente o seria del marco institucional” e instó a avanzar en el rediseño institucional de la “empresa pública” en aspectos como la competencia, las medidas de eficiencia, separar la función del Estado como propietario y regulador o establecer un proceso público y meritocrático de la contratación de los directivos.
Reforma de la Atención Primaria
La situación de la Atención Primaria y la necesidad de reformas fue planteada por Antoni Sisó, quien quiso ponderar la importancia que tienen este nivel asistencial, frente al hospitalario, en el cuidado y atención a la salud de la población.
Sisó expuso cómo ha ido evolucionando la AP en los últimos años y reclamó avanzar en cambios para dotar de mayor valor a la consulta médica, en el modelo asistencial o en la relación médico-paciente. A este respecto, reclamó la desburocratización de la AP, eliminando cuestiones como la gestión de la incapacidad temporal o los visados de inspección de medicamentos. Además, planteó una reconexión mutua entre la AP y la hospitalaria, así como evaluar los nuevos canales de comunicación que se han abierto con los pacientes, pero que no se han dotado de recursos.
El presidente de Camfic reclamó, además, una desviación de presupuesto desde la atención especializada a la primaria, así como una mayor apuesta por la formación en medicina familiar a lo largo del grado de medicina.
La modernización de la AP, con una Ley nacional de Atención Primaria y la creación de una dirección general en el Ministerio de Sanidad son algunas otras demandas que Sisó planteó con el objetivo de impulsar esta área.
Durante el coloquio se expuso la “republificación” del sistema sanitario que se está observando de manera muy intensa en Cataluña, cuya tradición de colaboración público-privada en la gestión sanitaria es histórica. A este respecto, se planteó que se está abandonando el modelo de consorcios y se está optando por establecer empresas públicas. Por ese motivo, tampoco se espera un repunte de la presencia de Entidades de Base Asociativa (EBAs) en la gestión de la atención primaria. “No van a proliferar las EBAS y se da marcha atrás en proyectos que junten al sector privado y público” se expuso.
También se plantearon algunas situaciones de inseguridad jurídica que se están observando en los últimos años. A este respecto, se expuso como ejemplo la reclamación que desde la Generalitat de Cataluña se ha realizado a las clínicas privadas que durante la pandemia realizaron los test de covid y que se valoraron en una cuantía en su momento que ahora ha sido revisada.
Nicolas Gonzalez Casares: