La evaluación y las políticas de compra de medicamentos, a debate

La complejidad en la evaluación y la compra descentralizada de medicamentos innovadores y tecnologías sanitarias ha sido uno de los temas claves que han sido abordados durante el encuentro celebrado en Barcelona en el I Foro Norte en Economía de la Salud dentro de la cátedra GSK-Universidad Pompeu Fabra- Barcelona School of Management (UPF-BSM) en Economía de la Salud.

La necesidad de contar con un marco regulatorio homogéneo dentro de la Ley de Contratos del Estado; la creación de un sistema o herramienta de registro de precios netos nacionales con acceso, como mínimo, a los diferentes órganos de contratación; contar con una Red de colaboración entre las diferentes Comisiones de Farmacia y Terapéutica; realizar más informes de resultados que acompañen a todas las evaluaciones y la necesidad de hacer un esfuerzo contundente en la evaluación independiente, en la transparencia, agregación y en el intercambio de información, han sido, algunas de las principales conclusiones y propuestas destacadas en el encuentro.

Esta sesión ha contado con la participación del Antonio Picón, coordinador técnico de la Evaluación de Gasto Hospitalario del informe Spending Review elaborado por la Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal (AIReF), Caridad Pontes, gerente del Medicamento del Área Asistencial del Servicio Catalán de Salud (CatSalut), María Queralt, directora del servicio de Farmacia del Hospital Universitario Vall d’Hebron y Josep Lluís Segú, socio director de Oblikue y profesor de la UPF-BSM, que participó por teleconferencia. El encuentro ha sido moderado por Juan Oliva, co-director del Foro y catedrático de Economía en la Universidad de Castilla-La Mancha.

El objetivo ha sido abordar de forma detallada y de la mano de un nutrido grupo de expertos en economía de la salud, selección y evaluación de medicamentos del Sistema Nacional de Salud (SNS), los sistemas implantados. Estos han sido expuestos desde una perspectiva, no sólo didáctica, sino desde su implantación práctica, para posteriormente debatir sobre los aspectos macro, meso y micro de la política sanitaria y farmacéutica. 

En su intervención, el coordinador técnico de AIRef, Antonio Picón, expuso de forma detallada las evaluaciones desarrolladas, Fase I y II del Spending Review enfocados en el gasto farmacéutico y el gasto hospitalario en Farmacia y Atención Primaria. 

Por otro lado, Picón explicó que paralelamente se han realizado actuaciones en el ámbito autonómico, en empresas, fundaciones públicas, universidades etc., y en la actualidad, se está trabajando con las propias comunidades autónomas, también en el ámbito sanitario, farmacéutico y sociosanitario, incluyendo el análisis de los modelos organizativos.

El ponente señaló que la sanidad necesariamente, a la vista del peso y de la tendencia en el crecimiento de su gasto sanitario y lo que representa sobre el gasto público total, “tiene que ser y es un componente estratégico en la función de evaluación de la AIReF”. 

En lo que se refiere a los procesos de compra y elaboración de los contratos, Picón quiso destacar la falta de transparencia existente y recordó la propuesta de la ARIeF respecto a la prohibición de todas aquellas fórmulas de descuentos que ofrecen los laboratorios farmacéuticos que no reúnan una serie de características, tales como, descuentos transparentes, asignables al medicamento sobre el que se ofrecen, trasladables a su precio y recogidos en los expedientes de contratación administrativa. En este sentido, planteó la necesidad de crear un sistema o herramienta de registro de precios netos nacional y con acceso, como mínimo, a los diferentes órganos de contratación.

En este contexto, señaló que se llevan a cabo multitud de evaluaciones de medicamentos por las diferentes comisiones y consideró que es necesario mejorar la coordinación, ya que se producen duplicidades que producen falta de homogeneidad en las recomendaciones emitidas. Por todo ello, indicó que la propuesta de la AIRef respecto de la creación de una Red de colaboración entre las diferentes Comisiones de Farmacia y Terapéutica permitiría mejorar el flujo de información y reforzar la evaluación conjunta de medicamentos para la preparación de guías clínicas y el intercambio de información de alto valor sobre usos terapéuticos.

Evaluación farmacoterapéutica en Cataluña

Por su parte, la gerente del Medicamento del Catsalut, Caridad Pontes, abordó en su intervención las claves de la evaluación farmacoterapéutica en Cataluña, y explicó de forma detallada el programa de armonización catalán, cómo funciona y cómo se toman las decisiones, con el fin de gestionar la incertidumbre. Todo ello, con el fin de garantizar un uso racional del medicamento.

Pontes señaló que el programa implantado hace bastantes años se rebautizó en 2017 con el objetivo de armonizar los criterios, hacerlos públicos y basados en la evidencia. En este contexto, destacó como principal objetivo la recogida de información de los resultados en salud en el uso de medicamentos para hacer un seguimiento de estos y de cara a tomar decisiones. 

Esta experta explicó que el programa de armonización estaba muy fragmentado en la toma de decisiones, por ello, se implantó una única Comisión Farmacoterapéutica para la toma de decisiones con el principal objetivo de “huir de esa fragmentación y especialización que dificulta la toma de decisiones”, destacó Pontes. Y, señaló como una de las fortalezas del programa la existencia de un Registro de pacientes y tratamientos.

En referencia al análisis de los procesos de compra, Pontes apuntó que una de las herramientas que más están utilizando son las evaluaciones multifármaco y por patologías, en vez de por medicamentos individuales. De esta forma, según dijo, se consigue “mantener la perspectiva y la toma de decisiones con una visión de salud pública”.

Esta experta destacó también los informes de resultados en salud y señaló que están dedicando “muchísima energía y recursos” para poder ir haciendo cada vez más informes de resultados que acompañen a todas las evaluaciones. El objetivo final es “comprobar que si existe una adherencia con las recomendaciones que se hicieron”. En este contexto, matizó que han observado que, cuanto mayor es la adherencia a los criterios de indicación, mejoran los resultados en salud. 

La gerente del Catsalut aseguró que la utilización de este programa facilita e intentan ir dos pasos por delante para contar con una opinión formada e informada en el momento que participan en la Comisión Interministerial de Precios (CIPM).

La gestión del presupuesto en el día a día 

Por su parte, la directora del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Vall d’Hebron, María Queralt, abordó en su intervención la gestión y repercusión del presupuesto sanitario en el día a día. Destacó la importancia de la gestión de la incertidumbre ya que cada vez hay “más autorizaciones precoces con datos preliminares”, por lo que, según dijo, sería necesaria una regulación especial, destacó la ponente.

Por otro lado, Queralt hizo especial énfasis en la cronicidad y envejecimiento. Según apuntó, actualmente hay muchas patologías que se han cronificado y requiere encontrar solución a esta situación ya que los medicamentos a utilizar en esa fase no deberían tener las características de los utilizados en enfermedades agudas. De lo contrario, según ella, “el coste va a ir en aumento”. De esta forma, esta experta destacó que “la consecuencia está clara en el impacto presupuestario”.

En este contexto, Queralt señaló las herramientas para lograr un gasto eficiente. Entre ellas citó las políticas de incorporación, la compra innovadora y aspectos logísticos, así como las políticas de utilización, evaluación y seguimiento. A este respecto, resaltó que “se puede realizar una excelente evaluación y una buena compra, pero si luego se utiliza mal se convierte en el medicamento más caro”. Por ello, consideró “esencial” la existencia de políticas de evaluación y seguimiento, para lo que reclamó un cambio en el papel de las comisiones de farmacia de los hospitales.

Esta farmacéutica también quiso llamar la atención sobre el peso que los medicamentos en situaciones especiales está cogiendo en la actualidad. Según dijo, hasta un 5,8% del gasto farmacéutico hospitalario se debe a estos productos que han tenido entre 2017 y 2020 un total de 4.040 evaluaciones individualizadas en Cataluña. Por ello, también recalcó la necesidad de una regulación para estos casos. 

La ponente hizo alusión a las políticas de compra y reclamó una adaptación de la Ley de Contratos para “adaptarse a las peculiaridades” del ámbito sanitario y los modelos de compra habituales en medicamentos innovadores. Por último, también reclamó la necesidad de regular un marco común y homogeneizar los criterios de inclusión para medicamentos fuera de indicación, en aras a una mayor eficiencia y equidad entre hospitales.

Aplicación de los acuerdos de riesgo compartido 

Por su parte, Josep Lluís Segú, en su ponencia ‘Experiencia de aplicación de los acuerdos de riesgo compartido (ARC) a nivel nacional e internacional’, señaló que la innovación está concentrada en muy pocas áreas y además representa un coste incremental muy importante.

De esta forma, según este economista, “cada vez hemos de pagar más con menos beneficios incrementales, con muchas incertidumbres, registros acelerados, autorizaciones condicionadas, así como incertidumbre clínica y económica”. En este sentido, puso hincapié en que existen “muchos medicamentos para patologías minoritarias y no tenemos clara la diana” Además, señaló que esto se multiplica por las diferentes indicaciones de los productos, y que debe tenerse en cuenta que esto no afecta solo a los medicamentos, sino que se estaría hablando de terapias avanzadas, terapia génica, diagnóstico genético de la expresión genética al cribaje, terapias personalizadas en función de diagnóstico, e incluso dispositivos médicos y otras tecnologías sanitarias y de la información. “Nunca habíamos tenido tanta innovación y tan poco dinero para pagarla”, recalcó.

En este contexto, el ponente aseguró que los ARC, “no son la solución”. A este respecto, consideró que “se requiere una nueva estrategia, definir el concepto de innovación de una forma muy holística, planificar y priorizar, así como liderazgo público y cierta proactividad pública”. En este sentido, recalcó que estas cuestiones son también planteadas desde la patronal de la industria farmacéutica europea (Efpia). Según él, “lo interesante no es lo que propone, sino el hecho de decir qué en muchos casos, las propuestas y modelos flexibles son proactivas desde un planteamiento de buscar un acceso temprano” por parte de la industria. No obstante, en el entorno público, con excepciones, “se identifica con una cierta reactividad”.

Segú explicó con detalle, desde una perspectiva internacional la utilización de los ARC, haciendo alusión a la revisión realizada de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) del año 2019, donde se recoge que más del 60% de los países de la OCDE han utilizado diversos sistemas en la contratación para la incorporación de algunos productos, en concreto utilizan ARC para la incorporación de productos innovadores. Los más habituales son los financieros siendo más utilizados que los basados en resultados clínicos. 

Segú resaltó que el estudio identifica un cierto grado de opacidad en las valoraciones y poca información objetiva disponible. Esta falta de transparencia también fue criticada por el ponente respecto de la información disponible sobre los ARC diseñados a nivel nacional. A este respecto, hizo especial énfasis en resaltar que aun teniendo información sobre los criterios que se aplican, “el cómo se aplican es bastante más difícil de conocer”.

La falta de transparencia también fue achacada al Sistema de Información del Ministerio de Sanidad para determinar el valor terapéutico en la práctica clínica real de los medicamentos de alto impacto sanitario y económico en el SNS (Valtermed). Segú aseguró que desconoce la fiabilidad del mismo, ya que no ha encontrado informes y no tiene información acerca de su aplicabilidad o en relación a las acciones de seguimiento y cumplimiento de los acuerdos. 

Además, criticó la “poca evaluación del impacto de la aplicación de los ARC y la poca que hay está vinculada al impacto presupuestario”. Además, lamentó que mucha información está sometida a acuerdos de confidencialidad y en este aspecto el ponente quiso dejar claro que “parece difícil conocer la existencia de los acuerdos y conocer los resultados” debido a la confidencialidad. Este experto dijo no acabar de entender cómo la confidencialidad, que puede entenderla desde la perspectiva del precio, tiene que ir “vinculada respecto al contenido y los resultados”. Este experto, no olvidó hacer referencia a la “inexistencia casi absoluta de intercambio de información entre pagadores públicos, no ya del impacto sino de la evidencia generada”, lo que según dijo, “es una pérdida de oportunidad brutal”, y llegó a hablar de “falta de solidaridad”, incluso a nivel europeo.

Por todo ello, el ponente destacó la necesidad de hacer “un esfuerzo contundente en la evaluación independiente, en la transparencia, agregación y en el intercambio de información”.