A propósito del manifiesto por una AIReF sanitaria

Artículo de opinión de Juan Oliva Moreno, Universidad de Castilla - La Mancha, Toledo y Jaume Puig-Junoy, Universitat Pompeu Fabra – Barcelona School of Management (UPF-BSM), Barcelona

El Sistema Nacional de Salud ha sido tradicionalmente, y sigue siendo, el servicio público mejor valorado por los ciudadanos. No obstante, durante la última década ha estado fuertemente tensionado. En primer lugar, la anterior crisis económica (2008-2014), la llamada Gran Recesión, supuso una merma importante de recursos, de la cual no podemos decir que se haya recuperado totalmente, al menos, en términos de gasto sanitario por habitante. En segundo lugar, y tan importante como lo anterior, en épocas de crisis económicas la salud y las reformas sanitarias han tendido a quedar fuera de la agenda política, la cual se ha supeditado prioritariamente a la recuperación económica. Y, desafortunadamente, ya en los años previos a la anterior crisis, varios informes alertaban de la necesidad de realizar mejoras estructurales que ayudaran a fortalecer la solvencia del sistema sanitario.

Dos puntos de convergencia de las propuestas realizadas en esos años, y sobre las que apenas se ha avanzado, son los problemas de buen gobierno o gobernanza del sistema y la falta de criterios y procesos claros para mejorar la eficiencia del sistema.  Por una parte, avanzar en la justificación y comunicación de las políticas, en la participación democrática de usuarios y profesionales en la toma de decisiones, en la transparencia de los procesos y la rendición de cuentas de los decisores y en la aplicación y mejora de códigos de conducta en el seno sanitario. Por otra, mejorar los procesos y los canales evaluativos que evitaran despilfarro y orientaran la asignación de recursos allí donde mayor valor en salud pudieran generar.

La situación excepcional ocasionada por el SARS-CoV-2, sanitaria, económica y social, de nuevo está suponiendo una presión excepcional para el sistema sanitario. No obstante, tres elementos a considerar en estos momentos son (i) la recuperación del prestigio social de los profesionales sanitarios y del sistema, en su conjunto; (ii) la fuerte caída de la economía y el crecimiento espectacular del déficit y la Deuda Pública, que condicionan de manera importante los recursos públicos disponibles en el futuro, y (iii) la posibilidad de recibir ayudas europeas bajo el paraguas, condicionado, del programa UE Next Generation. El prestigio recuperado, o si se prefiere, consolidado, pues no lo perdió aunque el sistema quedó dañado en la anterior crisis, aporta un capital social necesario para afrontar ahora las reformas pendientes y fortalecer el sistema. La caída económica supone que antes de pensar en recursos extra destinados al sistema sanitario en el medio plazo, sea imprescindible y urgente la puesta en marcha de medidas dirigidas a asignar y gestionar los recursos públicos de manera más eficiente, sin perder de vista aspectos esenciales relativos a la equidad. El programa UE Next Generation abre la puerta a contar con financiación extra para poner en marcha instrumentos de apoyo en las líneas de las necesidades señaladas del SNS.

Un manifiesto reciente expresa la necesidad de crear una Autoridad independiente de evaluación de intervenciones sanitarias y políticas de salud que ayude en este sentido. La propuesta canaliza otras peticiones realizadas anteriormente y, más que su novedad, lo destacable es su sentido de la oportunidad.

Dada la relevancia social de la prestación sanitaria y farmacéutica, y a su importante peso en relación con el total de recursos públicos movilizados por el sistema sanitario, la evaluación independiente de las consecuencias de sus decisiones y de su buen funcionamiento son elementos esenciales para la sostenibilidad y la solvencia del estado del bienestar y de la propia economía, como bien pone de relieve la gestión de la pandemia de COVID-19. Las siguientes líneas se dedican a extender esta idea.

Herramientas de evaluación para un SNS solvente

El papel principal de una agencia del medicamento o una agencia de evaluación de tecnologías sanitarias en nuestro país ha sido asegurar que un fármaco o tecnología sanitaria, nuevo o ya comercializado, cumplía con los criterios de eficacia, seguridad y calidad. Sin embargo, manteniendo estas funciones tradicionales, y coordinando recursos entre las agencias de distintos marcos competenciales −europeo, estatal, autonómico− parece claro que la actividad evaluadora debe ampliar con urgencia ámbito y  objetivos a fin de racionalizar el uso de recursos en favor de una mayor eficiencia.

El ámbito se debe ampliar con visión de conjunto a las políticas y prestaciones sanitarias que incluyan como inputs innovaciones farmacéuticas, tecnologías médicas y programas de salud. Ampliar ámbito para basarse más en la medida de los outputs que realmente compramos con el presupuesto público: mejoras en los resultados en salud, ex ante y en la práctica clínica real, con cualquier intervención, programa o política sanitaria. Y extender objetivos centrándose menos en el precio de un bien o servicio y más en el precio que pagamos por las mejoras en salud que obtenemos, como la fórmula adecuada de saber si valen lo que cuestan.

Esta extensión de ámbito y objetivos requiere un instrumental que desborda la tradicional, e imprescindible, función evaluadora de la eficacia, seguridad y calidad de los inputs (medicamentos o tecnologías médicas). La evaluación de resultados y eficiencia requiere instrumentos de medida de la eficacia y efectividad incremental respecto de comparadores adecuados, así como de la razón coste-efectividad incremental para informar decisiones que ayuden a apuntalar la eficiencia y solvencia de los sistemas sanitarios.

Esto es lo que, bajo formas organizativas variadas, llevan haciendo muchos países de nuestro entorno desde hace casi un cuarto de siglo mediante agencias específicas de evaluación sanitaria, entre las que destacan las de Inglaterra, Suecia, Francia, Alemania, Canadá o Australia, en materia de financiación y de establecimiento del precio de las innovaciones farmacéuticas y tecnologías médicas con reconocimiento de la importancia de los aspectos económicos en las decisiones sanitarias. Aunque todas estas agencias tienen sus deficiencias y son perfectibles, siguen constituyendo un ejemplo a seguir, un referente.

Objetivo y herramientas comunes en el sistema comparado

El principal objetivo de una Autoridad independiente de evaluación sanitaria de estas características sería elaborar información de interés para guiar una toma de decisiones que favorezca una prestación sanitaria y farmacéutica no sólo efectiva y segura, sino también eficiente, equitativa y responsable con la sostenibilidad económica del sistema sanitario. Las agencias inglesa y sueca tienen como objetivo declarado la eficiencia (value for money) usando la relación coste-efectividad de forma explícita en sus recomendaciones para la financiación y fijación de precios. Diversas reformas en la última década acercan también los objetivos de la agencia francesa y alemana a alguna medida de eficiencia.

Alcanzar el objetivo señalado exige aplicar un concepto de evaluación amplio, manteniendo como elementos centrales los análisis de la eficacia, seguridad y utilidad terapéutica comparada, pero añadiendo también el de la eficiencia y equidad de los recursos empleados, así como el análisis de impacto presupuestario para el sistema. Ello supone que en los procesos evaluativos la dimensión económica (con sus distintas denominaciones de evaluación económica, análisis coste-efectividad o análisis famacoeconómico), así como los análisis de impacto presupuestario, debe estar presente como parte integrada en el propio proceso y no como unas técnicas o herramientas independientes o ajenas al conjunto de la evaluación comparada de las intervenciones sanitarias. También exige que la agencia desarrolle manuales de procesos evaluativos y guías estandarizadas (o aplique las ya existentes), como soporte para su trabajo sobre la  base de las actualmente avaladas y aceptadas por la comunidad científica.

En cualquier caso, las guías y procedimientos que se adopten por parte de una Autoridad independiente de evaluación sanitaria deben ser homologables a nivel conceptual y con el sistema comparado huyendo de pseudo-evaluaciones económicas que, bajo supuestas rúbricas o “peculiares” métricas farmacoeconómicas locales, no tienen más finalidad que,  la simple y fútil comparación con el menor precio para la misma indicación, con indiferencia por las variaciones incrementales en otros recursos del numerador (costes) o del denominador (AVAC u otros resultados en salud) de una ratio coste-efectividad, y con escasas pretensiones de independencia de los grandes compradores. Flaco favor sería reducir la necesidad de lógica y coherencia evaluativa hacia la eficiencia introducir en el SNS reformas estéticas en la línea señalada, pero alejadas del rigor metodológico requerido. Más de lo mismo no es precisamente lo que necesita el SNS en este momento, y pretender disfrazar los procedimientos actuales de una evaluación de eficiencia que brillan por su ausencia significa mantener el statu quo con un coste de oportunidad elevado y creciente para el estado del bienestar español.

Organización y método

Los países europeos que han avanzado en la última década en fórmulas de autoridades o agencias evaluadoras de intervenciones sanitarias y políticas de salud como la propuesta han optado por hacer recaerlas en las mismas funciones reguladoras –autoridad decisora– o limitarse a una función asesora –establecimiento de recomendaciones. Dependiendo de su ámbito de actuación, las dimensiones de estas agencias atañen a las decisiones sobre financiación de intervenciones sanitarias, establecimiento de precios de medicamentos y posicionamiento y uso recomendado en la práctica habitual.

Asimismo, cabe señalar que el desarrollo de una autoridad evaluadora e independiente de intervenciones sanitarias y políticas de salud como la planteada en el citado Manifiesto no supone la generación completa de una nueva superestructura administrativa de elevado coste adicional sino que debería apoyarse en las estructuras ya creadas. Sin duda, en las agencias de evaluación ya existentes, coordinando recursos y evitando duplicidades. Pero también ampliando la coordinación con otros agentes implicados habitualmente en procesos o investigaciones pertenecientes a este ámbito. En España la actividad evaluadora ha crecido de manera relevante en las dos últimas décadas, si bien sus esfuerzos has estado descoordinados y resultaría conveniente no sólo poner en común y escalar buenas experiencias, sino focalizarlas en la mejora de la eficiencia. La medida en que han llegado a sus destinatarios, el uso que ellos le han dado y la utilidad real de las evaluaciones económicas de intervenciones sanitarias sin duda explican una parte de este hecho.

Agradecimientos.- Los autores agradecen los comentarios y sugerencias de Carlos Campillo.

Juan Oliva Moreno, Universidad de Castilla - La Mancha, Toledo

Jaume Puig-Junoy, Universitat Pompeu Fabra – Barcelona School of Management (UPF-BSM), Barcelona

Nota: Este artículo está dividido en dos partes. Acceder a la primera parte