La Comisión Europea (CE) ha aprobado Xenpozyme (olipudasa alfa), la primera y única terapia para el déficit de esfingomielinasa ácida (ASMD, por sus siglas en inglés); dentro del programa de medicamentos prioritarios (PRIME) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), lo que da una idea de la importancia que la agencia da a su desarrollo frente a necesidades no cubiertas. El ASMD es una enfermedad rara y progresiva asociada a morbilidad y mortalidad significativas. La indicación aprobada es el tratamiento de las manifestaciones no relacionadas con el sistema nervioso central (SNC) del déficit de esfingomielinasa ácida en pacientes pediátricos y adultos con ASMD tipo A/B o ASMD tipo B.
El ASMD pertenece a la categoría de las enfermedades lisosomales y se caracterizan por la acumulación de esfingomielina en diferentes órganos, con un amplio espectro de complicaciones y síntomas inespecíficos que complican su diagnóstico.
Esperanza de vida reducida en 40 años
Jesús Villarrubia, hematólogo del Hospital Ramón y Cajal, es investigador en varios de los ensayos que analizan olipudasa alfa y explica a Diariofarma que, sin tratamiento, el curso de la enfermedad es progresivo ya que la esfingomielinasa se acumula principalmente en células del sistema inmunológico, concretamente en los macrófagos. En consecuencia, “la afectación se concentra en los órganos en los que su presencia es mayor: bazo, hígado, pulmones, médula ósea, huesos y -en sus formas más graves- sistema nervioso central”. Esto da lugar a que el volumen del bazo y el hígado aumenten y puedan “presentarse fibrosis y cirrosis, con severidad suficiente para que sea necesario practicar trasplantes” ya que la función de los órganos se ve alterada de forma “crónica y progresiva”. De este modo, en la población con ASMD en su forma visceral crónica (tipos B), sin afectación del sistema nervioso central, “la esperanza de vida puede verse reducida en 40 años”.
Asimismo, este experto indica que la alteración de los niveles de lípidos (el colesterol HDL puede ser anormalmente bajo) y la tendencia a la aterogénesis afectan a la salud cardiovascular. Por otro lado, destaca que “es particularmente grave la de la salud respiratoria, una de las complicaciones más frecuentes y que ponen en peligro la vida de los pacientes”.
Por todo ello, según Villarubia, “cuanto antes se presente , más agresivo es el curso de la enfermedad, de modo que los casos pediátricos son particularmente severos. Hasta ahora, el único tratamiento posible era sintomático”.
Efecto terapéutico y ensayos clínicos
El ensayo clínico ASCEND es un trabajo multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo, que ha evaluado la eficacia y la seguridad de olipudasa alfa en pacientes con esta condición.
El tratamiento con olipudasa alfa altera la historia natural de la enfermedad porque se detiene la acumulación de esfingomielina en los órganos y, si se administra en la fase inflamatoria -antes de que presenten fibrosis-, la reversión del daño es patente, un fenómeno más llamativo aún en los pacientes de pediatría. Sin esta terapia, la única opción es el manejo sintomático, que va tornándose más intenso. “Es habitual que un paciente pase de necesitar oxígeno durante 12 horas al día a usarlo de forma permanente”, indica el experto a modo de ejemplo.
En este análisis se documentan mejoras sostenidas en un periodo de dos años a partir de variables funcionales y morfológicas como el volumen del bazo y el hígado, el perfil lipídico y la capacidad respiratoria, y sin que se haya producido discontinuación por efectos adversos. Se revierten los efectos de la enfermedad de una forma muy llamativa. “En el campo de las enfermedades lisosomales no hay una terapia con resultados favorables de la magnitud de los de este tratamiento” , apunta el investigador.
En total, 33 pacientes (de una población inicial de 35) completaron los dos años del ensayo. Se trata de una población de pacientes extensa considerando la escasez general de casos. Las mejorías observadas alcanzan el 22% en la difusión de monóxido (en el primer año) y el 28% (en el segundo). El volumen del bazo se redujo en un 39% y hasta en un 47% en esos periodos respectivamente; el del hígado, 27% y 33%.
El ensayo ASCEND-Peds ha evaluado el tratamiento en 20 pacientes pediátricos con ASMD tipo A/B o tipo B, a quienes se les administró la nueva terapia durante 64 semanas. Todos completaron el estudio y continuaron en un ensayo de extensión. Después de un año de tratamiento, la difusión de monóxido de carbono aumentó en un 33%. La disminución media del volumen del bazo fue del 49%.
El medicamento se aprobó en primer lugar en Japón. En Europa, apunta el experto, conociendo los procedimientos del Viejo Continente, estará disponible en Alemania en un plazo de dos meses. No obstante, el retraso en el acceso para los pacientes españoles puede oscilar entre los 16 y 18 meses, utilizando otros medicamentos como referencia. Desde el punto de vista de Jesús Villarrubia, con una eficacia clínica demostrada, cabe esperar que las autoridades españolas sean sensibles a la situación de estos pacientes y agilicen su disponibilidad tanto como sea posible.
A este respecto, como clínico, y haciéndose eco de la preocupación de los pacientes, espera que las autoridades españolas agilicen en la medida de lo posible el acceso al fármaco.
Epidemiología imprecisa
No hay datos exactos sobre cuántas son las personas que viven con la enfermedad, ya que los síntomas son inespecíficos y el trastorno muy poco conocido, explica el experto. “Hay casos que tardan en diagnosticarse 30 años”, asegura.
En España son algo menos de medio centenar de personas. La estimación más ampliamente aceptada hasta ahora es que afecta a uno de cada 250.000 nacidos vivos. En todo el mundo se estima que hay unos 1.500 pacientes.
Nicolas Gonzalez Casares: