Milburn insta a reformar la sanidad: “No basta con más dinero, hace falta liderazgo”

“Estamos en la era del cambio, un cambio que es cada vez más rápido y se ha convertido en la nueva moneda del mundo”. Con estas palabras, Alan Milburn, exministro de Sanidad del Reino Unido con Tony Blair y actual asesor del gobierno británico con Keir Starmer, advierte de la necesidad de impulsar una reforma profunda y optimista de los sistemas sanitarios. Según él, la transformación de los sistemas sanitarios no es una opción, es una urgencia histórica que deben abordar los viejos modelos, que han quedado “obsoletos ante la velocidad de un mundo que cambia aceleradamente por razones geopolíticas, demográficas, tecnológicas y sociales”. Así lo defendió en la conferencia-coloquio ‘Innovación en la gestión del sistema y en el modelo asistencial’, organizada por Diariofarma con motivo de su décimo aniversario.

El acto fue introducido por José María López Alemany, director de Diariofarma, quien presentó este encuentro como parte de un ciclo de conferencias titulado “10 temas que marcarán el futuro de la sanidad”, organizado con motivo del décimo aniversario. En él se están abordando asuntos estratégicos como el conocimiento colaborativo, la sostenibilidad, los retos éticos, la evolución profesional, el impacto del Big Data o la inteligencia artificial.

Tras recordar la calidad de las ponencias previas, como la de Andrés Cervantes o Marco Greco, López Alemany adelantó que el próximo 8 de mayo se celebrará la cuarta conferencia del ciclo, que contará con la presencia de Mary Harney, exministra de Sanidad de Irlanda, quien abordará la financiación basada en valor.

En esta tercera sesión del ciclo, que contó con la colaboración de Abbvie, Amgen, Cinfa, Daiichi Sankyo, Gilead, Lilly, Novartis, Pfizer, Sanofi y Takeda, el foco estuvo puesto en la innovación en la gestión del sistema sanitario, participaron Enrique Castellón, ex subsecretario de Sanidad, quien moderó el acto, Javier Luengo, ex consejero de Políticas Sociales de la Comunidad de Madrid e Ignacio Riesgo, licenciado en Medicina y asesor independiente.

Milburn, al comienzo de su intervención, destacó que las antiguas certezas han dado paso a nuevas inseguridades. La globalización ha dejado atrás a muchos, la polarización política y social se ha agravado, y el sistema económico y sanitario está siendo cuestionado. A su juicio, la sanidad es la frontera visible de esas grandes transformaciones, y también una de las más afectadas por la falta de reacción institucional.

En este contexto de cambio, Milburn fue categórico al considerar que los sistemas sanitarios están atrapados en estructuras de otra época. “Las formas de trabajar, organizarse y pensar ya no sirven para afrontar los desafíos de hoy, y mucho menos los de mañana”. Todo ello, “está ocurriendo a un ritmo acelerado y los gobiernos, cada vez más, se enfrentan a decisiones extremadamente difíciles”.

Pero su mensaje no fue derrotista. Al contrario, su intervención se convirtió en un alegato a favor de la acción, el aprendizaje y la reforma estructural basada en un principio simple. El cambio genera inseguridad, pero también oportunidades.

Cuatro fuerzas del cambio 

A lo largo de su exposición, Milburn desgranó las cuatro grandes fuerzas que están forzando la transformación del sistema sanitario en todo el mundo, el envejecimiento poblacional, la cronificación de las enfermedades, el cambio cultural de los pacientes y las restricciones financieras.

En este sentido, Milburn apuntó que vivimos en sociedades “cada vez más envejecidas, con más personas mayores que vivirán con más enfermedades y no aceptarán ser tratadas como generaciones pasivas, querrán vivir en sus casas, con autonomía, y decidir quién las cuida y cómo”. Por ese motivo, se requerirá contar con un sistema de salud “sin fisuras, al contrario de lo que sucede, ya que se caracterizan más por su fragmentación que por su cohesión”, matizó. Añadiendo que “la nueva generación de mayores no tolerará un sistema de cuidados que le diga qué tienen que hacer”, por lo que la oportunidad, apuntó, se encuentra en “remodelar los cuidados para que se alinee con ese pensamiento independiente”. 

En relación a las enfermedades crónicas que afectan a las sociedades actuales, recordó que igual que el siglo XX fue el siglo de las enfermedades infecciosas, el XXI lo será de las enfermedades crónicas. En Inglaterra, un cuarto de la población sufre ya enfermedades crónicas y el 70% del gasto sanitario en el National Health Service (NHS) se destina a pacientes crónicos, explicó. A partir de ahí, defendió una transformación del modelo asistencial, y en este sentido, señaló como reto “pasar de un sistema con cuidados episódicos y pasivo a otro continuo, participativo y centrado en el paciente”. Por ello, “los pacientes deberán ser partícipes en la toma de decisiones”, sentenció.

Por otro lado, abordó el actual cambio social en el que los pacientes “están más informados, tienen más control, exigen más participación”. Ya no aceptan ser tratados como números, sino como personas. Y el reto es cómo “integrar ese apetito de control y de conocimiento en un sistema sanitario que todavía funciona como en el siglo XX”. La oportunidad es aprovechar este cambio y avanzar en el autocuidado e independencia de los ciudadanos. 

Por último, el dinero. Según dijo, “el gran problema ya no es cuánto se invierte en sanidad, sino cómo se invierte”. Recordó que el gasto sanitario ha crecido más rápido que el PIB en todos los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), y sin embargo, no ha generado mejoras proporcionales en productividad ni en resultados. “La calidad ha aumentado, pero no se han reducido los costes. Eso es insostenible. Tenemos que hacer más con menos, como en cualquier otro sector”.

Una revolución posible y optimista

Frente a este panorama, Milburn hizo un llamamiento al optimismo reformista. “Tenemos más motivos para ser optimistas que pesimistas. Pero nos falta esperanza. Y sin esperanza, no hay cambio”.

Gran parte de su intervención estuvo dedicada a la revolución tecnológica como palanca de transformación. Desde la inteligencia artificial (IA) hasta la edición genética, pasando por la medicina personalizada o la secuenciación masiva del genoma, defendió que “la tecnología permitirá anticipar y prevenir la enfermedad, no solo tratarla”.

Asimismo, defendió que “la inteligencia artificial no solo mejorará el diagnóstico, sino también la toma de decisiones clínicas, el diseño de incentivos y la transparencia del sistema”. En este sentido, recordó cómo durante su mandato implantó un sistema de transparencia y benchmarking por hospitales en el NHS y explicó cómo esa medida, motivó una mejora inmediata de todos los centros con peor desempeño. Pero, para aprovechar esa transformación, hizo falta algo más que tecnología, una nueva arquitectura institucional y una redistribución del poder en el sistema sanitario.

Además, aseguró que “tanto el sistema británico como el español, debido a su universalidad, están en una situación más favorable para aprovechar las ventajas que aporta la tecnología, ya que cuentan con un gran volumen de datos que podrán ser utilizados por la IA y se podrá encontrar soluciones a muchas enfermedades”. 

Una sanidad más inteligente, humana y conectada

Para Milburn, el cambio en los sistemas sanitarios no solo debe ser tecnológico y organizativo. Es, sobre todo, un cambio de mentalidad, que requiere abandonar inercias del pasado y construir una sanidad más inteligente, humana y conectada. No se trata solo de tratar enfermedades, sino de promover salud. “No basta con gestionar estructuras, hay que rediseñarlas. Y eso implica asumir riesgos, compartir responsabilidades y cambiar el poder de sitio”.

Milburn denunció que la estructura actual de los sistemas sanitarios está basada en silos que generan duplicidades, ineficiencias y una experiencia frustrante para los pacientes, especialmente los crónicos. 

Uno de los pilares de la reforma que propuso Milburn fue la necesidad de introducir incentivos que premien los resultados en salud y no solo la actividad. “Lo que importa no es cuánto haces, sino qué consigues. ¿Ha mejorado la salud del paciente o no?”. Insistió en que el sistema sanitario debe aprender de otros sectores: “En cualquier industria, sabes cuánto gastas y qué obtienes a cambio. En sanidad, aún no”.

Defendió modelos de pago por resultados, compartición de riesgos con la industria, inversión en atención comunitaria y desinversión en estructuras ineficientes. “Uno de cada cuatro pacientes que están hoy en una cama de hospital no debería estar ahí. Hay que invertir antes, no después”.

Milburn fue rotundo al hablar de la transparencia: “Los sistemas sanitarios generan toneladas de datos, pero la mayoría no se publican. Y eso tiene que cambiar”. Afirmó que la publicación de datos de rendimiento mejora automáticamente el comportamiento de los profesionales y las organizaciones. “Nadie quiere estar al final de una lista pública. La vocación sanitaria es fuerte, y si das información útil, la gente mejora”.

Defendió usar esa información no solo para rendir cuentas, sino también para tomar decisiones basadas en evidencia y empoderar a los pacientes: “La transparencia es el desinfectante de los sistemas sanitarios”.

Una de las ideas más potentes de su intervención fue la necesidad de concebir la sanidad no como un conjunto cerrado de hospitales y centros de salud, sino como un ecosistema amplio que incluya también a colegios, empresas, supermercados, plataformas tecnológicas y comunidades locales.

Por ello, aseveró que “se necesitan mecanismos que garanticen una interoperabilidad y contar con datos integrados para apoyar tanto la comparación como la competencia”. Y , destacó la necesidad de este cambio porque en el futuro, incluso, hoy en día “los ciudadanos combinan más los servicios de salud pública y privada”. “El truco estará en cómo integrar estas tres formas, por un lado la salud pública, los datos clínicos y los propios datos de los ciudadanos con el fin de prevenir y evitar la enfermedad”, afirmó.

Para Milburn, el mayor cambio de todos debe ser el del poder. “Hasta ahora, el sistema decide y el paciente obedece. Eso ya no funciona. Queremos decidir por nosotros mismos”. Por eso, planteó que los pacientes, especialmente los crónicos o con discapacidad, puedan gestionar directamente presupuestos públicos personalizados para elegir cómo y con quién reciben la atención.

Los resultados, explicó, son prometedores. “Cuando los pacientes tienen control directo sobre sus recursos, tienden a ser más conservadores que los clínicos. Se sienten más satisfechos y el gasto público se reduce”.

Un nuevo contrato social sanitario

Milburn cerró su intervención con una reflexión más profunda, casi política, sobre el momento histórico que vivimos. Aseguró que el modelo de bienestar del siglo XX ha quedado superado, que el paradigma del Estado como garante único ya no basta, y que ahora se impone una nueva visión donde el poder esté en las personas y las comunidades, no solo en las instituciones.

La revolución tecnológica ofrece la oportunidad de rediseñar estos sistemas y realizar acciones preventivas donde los pacientes cuentan con mucho más poder. Y, todo ello, requerirá nuevas colaboraciones para crear un ecosistema más amplio, nuevos incentivos económicos para inducir cambios, nuevas estructuras organizativas para integrar los cuidados sociales y sanitarios. Hará falta nuevas competencias en el personal y nuevos mecanismos para que los pacientes tengan más control sobre su salud y sus cuidados. 

Para él, “el poder al final debe recaer en manos del paciente” y lanzó un mensaje contundente, “el dinero no va a ayudar a resolver la sanidad”. 

“No estamos aquí para gestionar lo de siempre. Estamos aquí para construir lo que viene”, concluyó. “Y para eso, necesitamos visión, debemos centrarnos en el futuro, no en el pasado y tenemos que abrazar el cambio”. 

Una visión compartida 

Tras la exposición, Enrique Castellón, moderador del acto, insistió en que la palabra clave era “crisis”. Según dijo, “se ha generado una brecha cada vez mayor entre las expectativas de la población, los avances tecnológicos disponibles y una organización que no ha sabido adaptarse”. En esta situación se han dado probablemente “respuestas equivocadas”, subrayó. Pidió “transformar los sistemas, aprovechar la tecnología, acomodar la organización a las capacidades, modificar el manejo de las enfermedades hacia la prevención y preservación de la salud y dar mucho más protagonismo a los pacientes y a los clínicos”. Así como, integrar sectores diversos como la industria o la academia, y poner el foco en los resultados en salud, no en la mera actividad. “No se trata de más dinero, sino de una transformación de mentalidad y actitud”, concluyó.

Por su parte, Javier Luengo destacó la “desconexión estructural” entre lo sanitario y lo social. “La atención sociosanitaria sigue atrapada en compartimentos estancos, sin historia clínica compartida, sin gobernanza común, con enormes vacíos asistenciales”, advirtió. 

Asimismo, destacó que, “reorganizar no es sólo digitalizar, no es suficiente la incorporación de la tecnología sobre estructuras rígidas, es necesario rediseñar el sistema integrando los determinantes sociales y actuando de forma preventiva y anticipatoria”. 

Luengo reivindicó el papel de las organizaciones que representan a pacientes y personas con discapacidad y defendió propuestas concretas, tales como, la creación de una figura de “conector comunitario”, inclusión de determinantes sociales en la historia clínica, digitalización inclusiva, y formación de profesionales en accesibilidad y comunicación humanizada. “Innovar también es reparar, incluir y generar confianza. Y eso es una decisión ética y política”.

Ignacio Riesgo, que confesó la “envidia” que le produce oir a Milburn cómo están afrontando los mismos problemas que compartimos en España, pero lamentó que en nuestro país “no tenemos voluntad reformista”. Criticó la inercia del sistema español, la ausencia de propuestas estratégicas serias. En este contexto, hizo alusión a decisiones recientes como la parálisis de la Agencia de Salud Pública o el diseño de OPEs que ignoran criterios profesionales, entre otras. Además, todo ello en un contexto en el que aún defendiendo el diálogo social, y por lo tanto, la acción de los sindicatos, existe un desequilibrio entre “la hiperpresencia de los sindicatos y la ausencia de diálogo profesional”.  Es decir, se sustituye el impulso reformista por algunas iniciativas menores, lamentó. 

Finalmente, pidió a Milburn una recomendación concreta: ¿cómo activar ese impulso reformista en un sistema como el español y en qué errores no deberíamos caer?

Milburn respondió con claridad. Los sistemas sanitarios dependen de una mejora en la asistencia basándose en la aportación de los profesionales. En este sentido, aclaró que no existe una única respuesta. Los ecosistemas sólo funcionan a través de la experimentación y la innovación. Es necesario la creación de nuevos servicios teniendo en cuenta la innovación y que esta no está únicamente en el sector público sino también en el privado. Es decir, se encuentra en muchos sectores de la economía.  

Y, ofreció un consejo estratégico: “El cambio no ocurre sólo porque se quiera. Ocurre cuando es inevitable. Y para que lo sea, hay que diagnosticar los problemas y las faltas más que los éxitos y hacerlos públicos. Solo así se gana la licencia social para reformar”. Añadió que el papel del político no es sólo gestionar, sino liderar: “Cuando fui ministro, cada día tenía una pelea. Con médicos, enfermeros y con Hacienda. El cambio empieza con una pelea. Hay que crear conflicto para abrir paso al cambio”. 

El cambio necesita un argumento. “Los sistemas enormes tienden a la inercia. Por eso hay que amplificar los fallos, visibilizarlos, crear una plataforma de cambio”, explicó. Insistió en que los profesionales son los que mejor conocen las disfunciones y hay que convertirlos en aliados.

Y además, explicó que el 80% de la salud de una persona depende de factores no sanitarios, como el empleo, la vivienda o la inclusión. Describió la estrategia del gobierno de Keir Starmer basada en “misiones”: desafíos transversales en los que colaboran todos los ministerios con indicadores comunes. Citó también un programa específico para reincorporar al mercado laboral a personas clasificadas como “inactivas” por motivos de salud, subrayando que muchos de ellos quieren y pueden trabajar si reciben apoyo. “Los gobiernos funcionan muy bien verticalmente, pero muy mal horizontalmente. Y eso hay que cambiarlo”.

Milburn fue contundente “la única forma de salvar el sistema es cambiarlo y para ello es necesario contar con un fuerte liderazgo”. “El poder se encuentra mal configurado, ya que está en el sistema y no en el paciente”, sentenció. 

Castellón intervino una vez más para plantear la paradoja de que reformas impulsadas por gobiernos progresistas han sido luego revertidas por conservadores, y viceversa. Milburn bromeó: “Alguien debería hacer una tesis sobre cómo un gobierno de centroizquierda pudo introducir reformas de mercado en un sistema socialista, y luego un gobierno de derechas las eliminó”. Y sentenció: “La derecha suele tener el objetivo, pero no el permiso. La izquierda tiene el permiso, pero no la convicción. Por eso, muchas veces, el cambio no llega”.

En relación con la sostenibilidad, Milburn reconoció que los sistemas sanitarios no pueden seguir creciendo sin límite. “La idea de que todo se resuelve con más dinero es falsa. Estados Unidos gasta el 20% del PIB en sanidad y obtiene peores resultados que nosotros”. Pidió cambiar la naturaleza del debate político: “No se trata de gastar más, sino de gastar mejor. Y eso exige liderazgo”.

El debate concluyó con una reflexión sobre el papel del liderazgo político. “La sanidad importa. Pero el trabajo del líder es confrontar realidades, condicionar el debate y optimizar los recursos”. Los líderes sanitarios deberán mirar hacía el futuro, no al pasado es necesario abrazar el cambio no la continuidad”. Milburn advirtió que el mundo vive una era de incertidumbre y tensión fiscal, y que la era de resolver todo con cheques más grandes ha terminado.