La exención hospitalaria es una herramienta que autoriza el uso de un desarrollo académico de un medicamento para aportar una solución terapéutica excepcional a un paciente concreto, en una indicación concreta y en un hospital concreto, siempre que no exista una alternativa con indicación aprobada para la patología en cuestión. La utilización de esta figura se habilitó en la legislación europea en 2007 a través del Reglamento (CE) 1394/2007 sobre medicamentos de terapia avanzada y, posteriormente, en España con el Real Decreto 477/2014, de 13 de junio, por el que se regula la autorización de medicamentos de terapia avanzada de fabricación no industrial.
Actualmente, se está revisando la legislación farmacéutica europea con la tramitación de una directiva y un reglamento que sustituirán el cuerpo normativo comunitario en el ámbito del medicamento y, entre otras cuestiones, se aborda la exención hospitalaria, que ha tomado como ejemplo el modelo español con la intención de expandirlo a otros países.
Con el objetivo de conocer la valoración de esta figura regulatoria y analizar en detalle los cambios en la legislación, Diariofarma ha organizado un coloquio bajo el título ‘Dos grandes novedades: exenciones hospitalarias y bonos de exclusividad transferible’, en el que han participado Celia Caballero, responsable de Asuntos del Consejo Europeo en la División Internacional de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps); Lluís Alcover, socio de Faus & Moliner; Esteve Trias i Adroher, director técnico de Terapias Avanzadas del Hospital Clínic y director médico de Leitat Technological Center; e Isabel Pineros, directora de Prestación Farmacéutica y Acceso de Farmaindustria. El encuentro, moderado por el director de Diariofarma, José María López Alemany, forma parte del ciclo que este periódico está llevando a cabo sobre ‘El paquete farmacéutico europeo’ y que cuenta con la colaboración de Novartis, Pfizer, Lilly y MSD.
El encuentro se inició con una introducción sobre la exención hospitalaria expuesta por Lluís Alcover, quien planteó la situación de las exenciones hospitalarias, los límites de la legislación actual y los cambios que se prevén con la nueva normativa, así como la diferente visión que ha mostrado la Comisión Europea y el Parlamento en algunas cuestiones concretas. Alcover señaló que en la regulación se contempla expresamente la posibilidad de que ciertas terapias avanzadas que cumplan determinados requisitos podrían utilizarse mediante una autorización de uso por parte de los Estados Miembro sin que sea necesaria una autorización de comercialización. Eso sí, la autorización presenta una serie de límites, ya que la autorización se otorga a un hospital concreto, para un paciente y en indicaciones en las que no exista un medicamento industrial aprobado.
Este experto quiso dejar de manifiesto que en algunas ocasiones no está clara la aplicación de la legislación, ya que existen amplias zonas grises, y esto puede acarrear problemas como una desincentivación de la inversión de la industria farmacéutica. Por ese motivo, este experto reclamó una buena “definición del contorno de la exención hospitalaria”, especialmente en cuestiones como evitar el solapamiento de indicaciones entre los desarrollos académicos y los medicamentos desarrollados industrialmente.
En relación con la nueva regulación, Alcover señala que se establece una visión “más bien continuista de la anterior” y se vislumbra una “sensación de oportunidad perdida de abordar realmente” los problemas identificados. El objetivo es evitar que las exenciones hospitalarias constituyan una competencia desleal con la vía ordinaria de desarrollo de medicamentos. Por ello, reclama que se mantengan dentro de lo que es un “uso no rutinario bajo la responsabilidad del médico prescriptor”. Pese a esto, se mostró pesimista por los derroteros que va tomando la tramitación del paquete farmacéutico, ya que no se han dado pasos para delimitar temporalmente las autorizaciones, ni se ha definido claramente el uso no rutinario o qué ocurre en caso de que aparezca un medicamento con la indicación autorizada.
Donde sí avanza la nueva regulación es en la armonización entre todos los Estados Miembro y en las obligaciones de información. El nuevo modelo busca “mejorar los flujos de datos”, de modo que los hospitales deben trasladar información a las autoridades nacionales sobre la seguridad, eficacia y calidad de los medicamentos utilizados bajo exención hospitalaria. Esta información se recopilará en un repositorio que estará accesible al público.
Beneficios y riesgos de la exención hospitalaria
A lo largo del coloquio, los participantes expusieron sus diferentes puntos de vista respecto a la regulación de la exención hospitalaria en relación con los beneficios y riesgos potenciales. En este sentido, Celia Caballero alabó la inclusión de la exención hospitalaria en la reforma legislativa y quiso destacar la experiencia española en este campo, que ha servido para elaborar la propuesta por parte de la Comisión Europea. Según dijo, España “es pionera en la aplicación de las exenciones hospitalarias, ya que fue incorporada al ordenamiento en el año 2014” y actualmente cuenta con cinco terapias con autorización de uso. Todas ellas se han concedido una vez realizada la revisión de la evidencia disponible, así como la certificación de las instalaciones.
La representante de la Aemps destacó, entre las novedades legislativas, la armonización, ya que esta cláusula no está implementada del mismo modo en los distintos Estados Miembros. Por ello, considera que la armonización permitirá avanzar en esta figura.
Caballero valoró esta nueva regulación como “una promoción de la investigación y el desarrollo de esos grupos académicos que nacen en entornos asistenciales y que son una vía de investigación, y que facilitará que la innovación llegue a todos los pacientes”, y consideró que existen garantías otorgadas por las agencias reguladoras para confiar en estos medicamentos.
Por su parte, Esteve Trias, en sintonía con Caballero, señaló que España ha sido partícipe en el impulso de la exención hospitalaria. En este sentido, explicó que se ha desarrollado de una forma “sólida” en nuestro país, con garantías de calidad, seguridad, ensayos clínicos, etc. Pero la situación en Europa es muy divergente, llegando a tener “garantías de seguridad y calidad en determinados países europeos cuestionables”. Por ello, consideró que ahora se trata de corregir, mediante la armonización, los problemas de la aplicación de “una norma con flexibilidad extrema y que no es garantista, lo que no es aceptable”.
Trias rechazó considerar a la exención hospitalaria “como si fuera una alternativa a la autorización de comercialización centralizada”. Para él, “son cosas distintas”, aunque se mostró convencido de que, en un determinado momento, “tienen que converger si el objetivo es garantizar el acceso al paciente” y salvar las barreras de disponibilidad propias de la exención hospitalaria. En este sentido, explicó que la Comisión y la EMA invitan habitualmente a los entornos académicos que cuentan con una exención hospitalaria a ir hacia una autorización centralizada.
Este experto quiso dejar claro que las exenciones hospitalarias están muy limitadas por su propia definición. Sin embargo, expuso que hay hospitales que manejan esos términos de forma incorrecta. Explicó que centros que desarrollan ensayos clínicos de medicamentos académicos afirman estar utilizando la cláusula de exención hospitalaria sin ser cierto. A este respecto, es necesario señalar que en España solo hay cinco aprobadas (NC-1, ARI-001, Cemtrocell, Piel humana obtenida por ingeniería de tejidos y ARI-002) para cuatro centros (Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda; Hospital Clínic (2); Clínica Cemtro y Hospital Virgen del Rocío), lo que “genera una distorsión” sobre el término.
Isabel Pineros también aseguró que España ha sido un ejemplo para Europa debido a su experiencia. Y en relación con la legislación, incidió en la importancia de contar con una “buena armonización” y expuso que lo más importante es “regular el hueco que van a tener estos medicamentos”, especialmente cuando se llega al caso de un solapamiento de indicaciones. “¿Es adecuado que haya medicamentos industriales autorizados y otros con una exención de uso para la misma indicación?”, planteó. La representante de Farmaindustria mostró su desacuerdo, ya que para ella “está claro que no, porque no son alternativas terapéuticas”. Para ella, “hay que fomentar el desarrollo académico, pero hay que dejar los límites claros”. En este sentido, rechaza “poner a competir medicamentos que son totalmente diferentes”.
Pineros insistió a lo largo del debate en que los medicamentos con exención hospitalaria deberían contar con esa autorización de uso solo de forma temporal, de manera que, en un plazo determinado, tuvieran que progresar y solicitar una autorización de comercialización ordinaria. Según dijo, debe “quedar muy claro cuál es el hueco que tienen estos medicamentos y, sobre todo, colgarles el cartel de condicionalidad, aspecto que no está claramente recogido en la directiva”.
En este contexto, Esteve Trias quiso dejar claro que el debate se encuentra en el acceso. Según dijo, en relación con el precio, “en muchas ocasiones se argumenta la exención hospitalaria como una producción en un entorno académico que podría ser más económica”. Para él, estas afirmaciones son discutibles, ya que, a pesar de que “a corto plazo el coste puede ser menor, el acceso no es solo precio”.
Pineros también señaló la falta de información existente sobre los medicamentos en exención hospitalaria: “solo la ficha técnica y el prospecto”, a diferencia de un medicamento autorizado, donde se accede a toda la información a través del informe público de evaluación (EPAR) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA). Esta divergencia de información, junto a la diferente recogida de datos, hace que en muchas ocasiones se comparen niveles de evidencia muy diferentes y se achaque a los medicamentos industriales una incertidumbre por no tener desarrollo clínico completo, aspecto que en mayor medida afecta a los desarrollos académicos. Pese a ello, la responsable de Farmaindustria aseguró que solo se limita el uso de un medicamento en base a la incertidumbre si es industrial, pero no en el caso de los académicos.
Trias discrepó respecto a las afirmaciones de Pineros y expuso que, si la exención hospitalaria se puede conseguir en fases más tempranas con un ensayo clínico fase 2b, con una prueba de eficacia suficiente pero sin haber completado todo el desarrollo que implica una autorización centralizada, “es obvio que la información referente a lo que no has hecho no está disponible; por eso es una autorización condicional que tiene que ir retroalimentando datos”. Y en caso de que no se alcancen los objetivos terapéuticos planteados, se puede “revocar” la autorización.
Competencia desleal
Una de las principales cuestiones que se debatieron fue si las exenciones hospitalarias afectan de algún modo a la innovación y el desarrollo de otras terapias avanzadas por parte de la industria, y si en algunos casos ello supone una competencia desleal. En este sentido, Isabel Pineros quiso rebajar el término y dejó claro que “hoy por hoy, el hueco que se le ha dado a los medicamentos autorizados con exención hospitalaria en España ha sido conciliador y con un hueco terapéutico claro y necesario”. No obstante, explicó que ha habido un caso que “ha revuelto a la industria farmacéutica”. ARI-002, autorizado como exención hospitalaria, ha solapado su indicación con la de un medicamento autorizado por centralizado. Para ella, es “algo que chirría”, ya que se ha puesto a competir a medicamentos con autorizaciones diferentes y con información disponible distinta en la misma indicación terapéutica. Trias reconoció que la fricción entre medicamentos industriales y las exenciones tuvo un impulso con este medicamento.
En este punto, Pineros y Trias dejaron clara su distinta visión. Pineros destacó la necesidad de que existan y se financien los medicamentos de desarrollo industrial, “que cuentan con todas las garantías de utilización”, ya que es la única manera de que todos los pacientes puedan acceder. Instó a las autoridades a asegurar su utilización prioritaria frente a un académico. Pero, por su parte, Trias, que rechazó hablar de competencia desleal y prefirió referirse a competitividad, expuso que hay ocasiones en las que un medicamento industrial que ha solicitado una nueva indicación no llega a obtenerla, por lo que no sería adecuado paralizar el procedimiento de autorización de uso. Además, planteó las situaciones en las que, por diferentes motivos, un medicamento industrial no está disponible en un país. “No podemos renunciar al arsenal terapéutico de diferentes soluciones; lo que sí que tendríamos que hacer es ver realmente qué producto funciona mejor para que sea ese el que estuviera incluido en la cartera de medicamentos”, indicó.
Pineros recogió este testigo y planteó la posibilidad de realizar comparaciones entre productos industriales y académicos, aunque señaló que los niveles de evidencia y el número de pacientes participantes en los ensayos de uno y otro son muy distintos.
Por su parte, Celia Caballero aseveró que no existe competencia desleal, ya que la exención hospitalaria es restringida, pese a la problemática de la utilización del ARI-002, el cual ha sido aprobado en un entorno donde ya había un producto aprobado.
A este respecto, Alcover recordó los riesgos de no definir bien el uso de las exenciones hospitalarias y explicó que, en 2014, la Comisión Europea ya alertó de “un riesgo de competencia, incluso de competencia desleal” que podría derivar en caso de realizar un uso intensivo y descontrolado, en un “desincentivo para la presentación de solicitudes de autorización ante la EMA”. Por ello, para este jurista, la solución es que la exención hospitalaria “respete su origen y sea fiel al mismo”, en relación con el uso excepcional y no rutinario.
El futuro de la exención hospitalaria
En relación con el futuro en la utilización de estas fórmulas y el desarrollo académico de medicamentos, Celia Caballero apuntó el creciente interés tanto en el ámbito académico como de los desarrolladores que se está detectando desde la Oficina de Innovación de la Aemps. Por ello, aseguró que la utilización de esta cláusula tiene “futuro y hay enfermedades que tratar”.
Los participantes también coincidieron en la importancia de avanzar en una colaboración público-privada que facilite la transición de los medicamentos académicos hacia una autorización centralizada, como explicó Alcover.
Para Trias, también parece claro que hay una oportunidad de futuro para las exenciones hospitalarias y abogó por buscar mecanismos innovadores para fomentar ese desarrollo y garantizar la accesibilidad, ya que, para él, la colaboración público-privada es totalmente imprescindible.
Por su parte, la representante de Farmaindustria señaló que “hay que fomentar el desarrollo académico, pero hay que dejar las reglas claras de qué ocurre cuando tenemos ya un medicamento de fabricación industrial autorizado y comercializado”. Según ella, “no hay que entrar en el error de poner a competir dos medicamentos que son totalmente diferentes y que no son alternativas”, aseveró.
Por último y de cara a la nueva regulación Alcover insistió en la necesidad de otorgar más seguridad jurídica y claridad a lo que se legisle a nivel europeo para que los agentes sepan claramente a qué normas atenerse y qué competidores van a tener sus productos.
