Tener Unidad de Farmacocinética o no, ésa es la cuestión... diferencial

Las consecuencias de una mala dosificación de los fármacos puede tener consecuencias muy graves para los pacientes. "Una infradosificación pueden conllevar a un mal control de la enfermedad. Por ejemplo, un epiléptico con bajos niveles plasmáticos podría llegar a tener convulsiones. Por el contrario, una sobredosificación tendría como consecuencia la elevación de la toxicidad. En el caso de los aminoglucósidos, por ejemplo, estamos ante fármacos tóxicos para el riñón y para el oído", explica Silvia Peña, farmacéutica responsable de la Unidad de Farmacocinética Clínica del Hospital Severo Ochoa, una Unidad que hace especial a este hospital, ya que, como señala el jefe de su Servicio de Farmacia, Benito García, "la mayoría no disponen de unidades de Farmacocinética". "En Madrid, solamente hay dos unidades. Lo habitual es que no haya", aclara.

La Unidad del Severo Ochoa la componen un farmacéutico adjunto y un farmacéutico residente, "y además siempre contamos con otros residentes de otros hospitales que están en periodo de formación", constata Peña, que especifica que tienen establecida "una rotación de seis meses" para los residentes, un periodo que considera "suficiente para formarte en farmacocinética de acuerdo con el programa nacional de la especialidad".

Básicamente, la labor de esta Unidad consiste en la realización de un estudio diario de los niveles plasmáticos de los pacientes hospitalizados y ambulatorios, en el que se evalúa "la concentración, la fecha y hora de cada medición, la historia posológica de los fármacos (dosis, fecha y hora de administración) y los medicamentos concomitantes que puedan ser causa de interacciones", explica Peña.

A partir de aquí, y siempre con el objetivo de optimizar los tratamientos, desde la Unidad se realizan sugerencias para la modificación en las dosis, "indicando la extracción de niveles plasmáticos, e interpretando los resultados con base en los principios que rigen la farmacocinética", prosigue. Y añade: "Esta labor la realizamos mediante programas farmacocinéticos para el ajuste posológico, utilizando métodos de regresión no lineal y métodos bayesianos. Estos programas permiten predecir, con pocas muestras plasmáticas, el comportamiento farmacocinético más probable de un fármaco en un paciente, sobre la base de sus características antropométricas, de variables bioquímicas, de la función orgánica, la pauta posológica y los niveles plasmáticos del fármaco determinado". 

La clave para aportar valor en este ámbito está, por un lado, en la formación del farmacéutico, ya que, asegura Peña, "no es fácil el manejo de programas farmacocinéticos y la interpretación de los niveles", y, por otro lado, disponer de los recursos humanos adecuados. No menos importante, subraya, es "una buena colaboración con los servicios de Bioquímica, que son los encargados de realizar las determinaciones analíticas en muchos hospitales". "En nuestro caso", afirma, "la colaboración con el laboratorio es muy buena".

Pacientes y fármacos que se monitorizan 

Actualmente, la Unidad de Farmacocinética del Severo Ochoa monitoriza unas 50 concentraciones plasmáticas semanales de diferentes grupos de fármacos como antiepilépticos, antimicrobianos, glucósidos cardiotónicos, e inmunosupresores, entre otros. "En nuestro hospital se realizan determinaciones de ácido valproico (total y libre), fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, vancomicina, gentamicina, amikacina, voriconazol, digoxina, metotrexato, teofilina, litio, infliximab, adalimumab y etanercept", especifica Peña, que asegura que, "aproximadamente en el 50% de los casos hay que modificar la dosis inicial, bien por infra o sobredosificación".

La selección de estos fármacos no es casual. Todos tienen la particularidad de estar asociados a un estrecho margen terapéutico de concentraciones en sangre. Y es que, según esta farmacéutica especialista, los beneficios del estudio farmacocinético no son iguales para todos los medicamentos, "ya que exige disponer de técnicas analíticas para cada fármaco y muchos de ellos no tienen el intervalo terapéutico definido y no hay correlación entre la concentración plasmática y el efecto". "En otros casos", continúa, "es fácil de medir el efecto farmacológico, como ocurre con las glucemias en el uso de antidiabéticos, o de la tensión arterial en el de los antihipertensivos, casos en los que tampoco se recomienda medir niveles del fármaco en sangre".

Vista la actividad de esta labor de monitorización de la Unidad de Farmacocinética del Severo Ochoa, y los beneficios clínicos que se le presuponen, cabe destacar también las ventajas en términos de ahorros. Así, aunque no estén cuantificadas, el jefe del Servicio de Farmacia afirma que hay "estudios de coste-efectividad de la monitorización que demuestran múltiples beneficios, como consecuencia del mejor control de la enfermedad. Se incluyen aquí los ahorros en estancias, la mejora de la supervivencia, la disminución del número de ingresos en los hospitales, etc.".

Actividad docente e investigación 

Además, junto a las evaluaciones y las consiguientes recomendaciones de ajuste de dosis, García, que además es director de Formación de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), destaca el hecho de que la docencia sea "parte importante de la labor de la Unidad, ya que en ella se imparte formación a nuestros residentes de Farmacia Hospitalaria y a residentes de otros hospitales (además de alumnos de Farmacia de la Universidad Complutense de Madrid), principalmente de Madrid y también fuera de Madrid. Se trata de rotaciones mensuales en las que formamos alrededor de 12 residentes a lo largo del año en el manejo de los principales programas de farmacocinética (MWPharm, PKS y NONMEM). Cada semana, realizamos una charla revisando la farmacocinética de un fármaco y una lectura de un artículo científico. Al finalizar el mes de rotación, el residente ha de preparar y exponer un caso práctico de farmacocinética". 

Por último, cabe destacar también el desarrollo de una línea principal de investigación en farmacocinética poblacional, que se ha saldado, hasta el momento, con la publicación de trabajos sobre la vancomicina en Traumatología y Cuidados Intensivos y la gentamicina en niños, y con la puesta en marcha de dos proyectos más: uno con digoxina en pacientes nonagenarios, y otro en pacientes con insuficiencia renal. Además de esto, Peña está realizando un estudio observacional, junto con el Servicio de Oncología, para la correlación de concentraciones plasmáticas de los anticuerpos monoclonales cetuximab y bevacizumab con la respuesta clínica. Los primeros resultados se esperan para dentro de un año. En este sentido, la especialista apunta que se trata de "un área de investigación muy interesante y, a medida que aumente la evidencia científica en este campo, puede aportar mucha información para el manejo eficiente de los tratamientos oncológicos, como ya ocurre con otros anticuerpos monoclonales en patologías como artritis reumatoide, la psoriasis o o la enfermedad inflamatoria intestinal.