Antonio López, subdirector de Farmacia de Navarra, desgrana para Diariofarma algunas de las medidas incluidas en el Plan de racionalización del uso de fármacos y de contención del gasto farmacéutico 2017-2019. Destaca el elevado coste de los nuevos tratamientos y discute la aportación la terapéutica de algunos de ellos, por eso defiende la necesidad de compartir riesgos, aunque a día de hoy les esté resultando una opción complicada. Aboga también por la compra centralizada y por el uso de incentivos para la promoción de biosimilares, de los cuales, opina, seguirán el mismo paso que los genéricos y se terminarán convirtiendo en una una opción aceptada por todos.
Pregunta. Decía su consejero de Salud la semana pasada que el incremento del gasto farmacéutico hospitalario es el más preocupante, un 80% desde 2008. ¿De cuántos millones estamos hablando?
R. Es preocupante, aunque es la tendencia que ha habido en toda España, no somos una excepción. En total hablamos de unos 110 millones de euros en gasto hospitalario. Hay una serie de factores que lo explican, como es la aparición de los nuevos medicamentos para la hepatitis C, que tuvo un impacto alto, y el modelo de atención de los hospitales. Actualmente, el 85% de los tratamientos aplicados en el Complejo Hospitalario de Navarra son para pacientes externos, concepto que engloba a los ambulatorios y a los que son atendidos en el hospital de día.
P. ¿Podrían volver algunos de estos medicamentos a la farmacia comunitaria?
R. Mi opinión es que algunos podrían volver, aunque no todos. Pienso además que con la vuelta no perderíamos valor añadido en la prestación farmacéutica. Hay que tener en cuenta que a veces obligamos a venir al hospital a personas que viven en zonas aisladas. Para algunos medicamentos puede tener sentido que la primera dispensación se haga en el hospital, pero en la siguiente el servicio de Farmacia ya no aporta valor añadido y el que se dispense en la oficina de farmacia ofrece la ventaja de la proximidad de un profesional que está capacitado para hacer atención farmacéutica.
P. ¿Se han planteado ustedes devolver alguno?
R. No nos lo hemos planteado como tal y creo que, de hacerse, debería consensuarse con todas las partes. En este sentido, intuyo que sería fácil llegar a un acuerdo con el Colegio Oficial de Farmacéuticos (COF), ya que hablamos de productos con un precio sujeto a margen estable. En lo que respecta concretamente a los DH sin cupón precinto, la decisión la tendría que tomar el Ministerio, que es el que tiene la capacidad de hacerlo.
P. Volviendo al incremento del 80% del gasto farmacéutico en hospital, ¿ha ido acompañado de un aumento presupuestario en términos similares? Y, si no, ¿qué hacen los hospitales para garantizar el acceso?
R. El aumento del gasto se ha ido acompañando de una revisión y ampliación de la partida perteneciente al capítulo 2, por lo que no hemos dejado de comprar nuevos medicamentos. Hay que tener en cuenta que en Navarra tenemos nuestra propia Hacienda, no somos comunidad FLA y no dependemos del Estado. Gestionamos nuestras partidas. No obstante, recordar que, cuando se revisa una partida, los recursos se tienen que detraer de otra, porque el presupuesto no puede verse alterado. En ese sentido, los capítulos de farmacia y adquisición de fármacos son prioritarios y concretamente el de la prestación farmacéutica es ampliable por definición.
P. Hablando de aumento del gasto, señalaba Domínguez que hay tratamientos para enfermedades raras que ascienden a los 500.000 euros por paciente/año. ¿Qué hacen ustedes en estos casos?
R. Éste en concreto es un fármaco para la enfermedad de Pompe. La dosificación depende de la superficie corporal y los pacientes suelen ser grandes. Es cierto que el coste anual es de unos 500.000 euros. Pero es que, en total, en Navarra nos gastamos 6,7 millones de euros al año en tratamientos para las enfermedades raras, repartidos entre poco más de 100 pacientes. Es una cantidad elevada y para hacerle frente dependemos mucho del Ministerio, de cómo financia y de los precios que fija la Comisión Interministerial. Sabemos que hay pocos pacientes y que la industria tiene que obtener retornos, pero eso tiene que conciliarse con nuestra necesidad de cuadrar nuestro presupuesto.
P. Parece que no están muy conformes con los precios que aprueba la Comisión Interministerial de Precios (CIPM). ¿Creen que se solucionaría con más participación de las CCAA, como han pedido ustedes?
R. La CIPM se modificó a raíz del Interterritorial de junio. Se elaboró un nuevo calendario con más presencia de las CCAA. El Parlamento navarro pidió que tuviéramos presencia continua en la Comisión, por nuestra diferencia fiscal con respecto al resto de comunidades autónomas, ya que somos gestores del 100% de nuestros impuestos. Teníamos pocas esperanzas. No se nos concedió y no pasa nada. En todo caso, el peso de las CCAA en la negociación es relativo, pero siempre es bueno que estén presentes porque son las que tienen que pagar. Quien gestiona tiene que tener capacidad de decisión o, cuanto menos, de opinión.
P. Luego está la capacidad de las CCAA para conseguir descuentos. Su consejero hablaba de rebajas sobre el precio del envase, descuentos por volumen, además de los ahorros a través de los techos de gasto y los acuerdos de riesgo compartido. ¿Qué les funciona mejor a ustedes?
P. Hay que tener en cuenta que cuando un nuevo medicamento sale al mercado, con plena exclusividad, y el Ministerio aprueba un precio, nuestra capacidad para negociar es escasa. Los descuentos se consiguen cuando aparecen otros proveedores, así como con los genéricos y los biosimilares. Y sobre los techos de gasto, se refería a los que ha marcado el Ministerio de Sanidad, una línea que, por cierto, creo que habría que seguir explorando. En cuanto a los acuerdos de riesgo compartido, tengo que reconocer que hemos intentado alguno pero no con buenos resultados. Estamos empezando a hablar a los laboratorios en ese lenguaje, pero es difícil establecer qué riesgo va a asumir cada una de las partes.
P. ¿Puede profundizar en esa dificultad para firmar acuerdos de riesgo compartido? Las compañías dicen estar abiertas. ¿Cuál es su experiencia?
R. La dificultad está en establecer los riesgos que asume cada uno y en determinar lo que se considera eficaz, poco eficaz y medianamente eficaz. La incertidumbre la tienen que asumir las dos partes, pero actualmente la asumimos nosotros, pagando por medicamentos que después no funcionan. Nosotros hemos iniciado contactos con dos laboratorios y con ninguno de ellos hemos llegado a un acuerdo por esa dificultad para asumir riesgos, aunque es posible que con uno de ellos podamos llegar a buen puerto.También es cierto que necesitamos medir algunas variables que nos cuesta mucho medir, porque las enfermedades son complejas. ¿Es un medicamento eficaz en metástasis oncológica? Es difícil determinarlo. Pero está claro que tenemos que avanzar por ese camino.
P. Precisamente, el consejero se quejaba de que dentro del área de cáncer se estaban lanzando innovaciones con una relación coste-eficacia discutibles.
R. Es que el 65% de los lanzamientos que se producen tienen algo que con la oncohematología. A mí, en primer lugar, me gustaría reconocer que se ha avanzado mucho en los últimos años. Muestra de ello son la inmuno-oncología, el descubrimiento de dianas terapéuticas, la mejora de la tolerancia, etc. No obstante, tengo que reconocer que en la Comisión de Farmacia nos encontramos con innovaciones cuyo balance beneficio-riesgo es discutible, con aumentos de la supervivencia de dos meses. Y como gestor tienes que decidir: ¿te gastas cinco millones de euros en un plan de prevención en cáncer colorrectal o en la adquisición de un fármaco que aumenta dos meses la supervivencia? Son decisiones complejas, con implicaciones éticas, aunque yo lo tengo claro.
P. Otra medida que contemplan para contener el gasto en hospital tiene que ver con la implantación de indicadores de prescripción para fomentar el consumo de biosimilares. Precisamente, el presidente de la SEOM mostraba su rechazo recientemente frente a medidas que fuercen a los médicos y pidió más formación e información. ¿Qué opina usted?
R. Nosotros tenemos un indicador pactado con los médicos, con los jefes de Servicio, concretamente. Mi impresión es que en cinco años nadie discutirá los biosimilares. Desde el punto de vista científico no tienen discusión, ya que se están aprobando con estudios fase III comparativos y no estamos teniendo problemas con ellos. Es la misma situación que tuvimos con los genéricos hace 20 años. Cuando los hematólogos me plantean sus dudas frente a los biosimilares siempre les cuento el mismo caso. Nosotros compramos a través de Ingesa el Factor VIII y resulta que la misma casa comercial lanzó un nuevo producto, con ciertas mejoras, animando a los especialistas a usarlo. Los hematólogos pidieron el nuevo producto desde el primer momento y ahí te das cuenta de que cuando van de la mano de la industria no ponen pegas.
P. ¿Y qué opina, entonces, de la reclamación de más formación para los profesionales sanitarios para no depender exclusivamente de la información que les facilita industria?
R. Es cierto que en la Administración somos malos comunicando, de marketing sabemos poco. Es la industria la que cuenta con profesionales de esto. Nosotros elaboramos información, boletines, tenemos comisiones de Farmacia. A lo mejor llegamos a los jefes de Servicio, pero es posible que nos cueste llegar al último profesional. A los cursos de actualización farmacoterapéutica nos vienen 200-300 médicos, y somos 3.000. No obstante, ahora con las redes hay menos excusas, aunque eso exige perder tiempo, para visualizarlo y leerlo. Dicho esto, reconozco que tenemos un déficit a este nivel que tenemos que ir mejorando. Nosotros, por ejemplo, hemos firmado un acuerdo con la Universidad Pública de Navarra para formar gestores propios, ya que hasta ahora muchas de estas formaciones están financiadas por la propia industria.
P. ¿Cuál es el objetivo?
R. La discusión entre la Administración, la clase médica que quiere defender la libertad de prescripción y la industria es compleja y existe desde siempre. En mi opinión, la solución pasa por traer a los profesionales hacia nuestro lado, haciéndoles conscientes de que ellos son Administración. De hecho, cuando les escucho diciendo: "Es que la Administración…". Ellos son Administración, dependen de Función Pública, y la Administración no tiene otro objeto que mejorar la salud y que el sistema sea sostenible. Aquí nadie gana más o menos si se prescriben más fármacos. Es responsabilidad suya hacer caso a las recomendaciones de su sistema de salud, que a veces entran en colisión con los de la industria o con la opinión de la sociedad científica a la que pertenecen.
P. Volviendo al indicador para promover el uso de biosimilares, ¿en qué consiste?
R. El 20% del volumen de utilización de todos los principios activos con biosimilar tiene que corresponderse con productos de estas características. Ese indicador, como muchos otros, puntúa positiva o negativamente, para la obtención de un incentivo económico que suele ser tibio. No podemos luchar contra las transferencias de valor que hace la industria, pero sí pensamos que es bueno que los médicos cuenten con incentivos para que sigan nuestras líneas de trabajo.
P. Otra de las medidas 'estrella' parece ser la de la adquisición de medicamentos por la vía centralizada. El objetivo que se han puesto pasa por que el 85% de las compras se hagan a través de estos mecanismos en 2020.
R. Así es. Al comienzo de esta legislatura, Hacienda nos pidió que nos ajustemos a la Ley de Contratos foral, que es más exigente en algunos casos que la estatal, para que la adquisición de medicamentos se hiciera conforme a ella y progresivamente fuéramos licitando toda la compra de medicamentos. Son procedimientos que llevan mucho tiempo, de ahí que la idea sea ir avanzando hasta el 85% de las compras en valores -"es importante remarcar esto", señala- para 2020. Para eso tenemos una central de compras procedimentada para todos los hospitales y que toma como referencia la de Osakidetza. Queremos llegar a su nivel de procedimiento y funcionamiento.
P. ¿Y qué hay de las compras centralizadas estatales? ¿Les parecen también un mecanismo atractivo?
R. Nosotros estamos adheridos por Orden foral a las licitaciones del Ingesa, lo que ocurre es que esa adhesión no se ha hecho efectiva hasta esta legislatura. Ya hemos hecho 17 contratos derivados. Un ejemplo fue el del Factor VIII. De hecho, se está elaborando uno actualmente para medicamentos de los grupos L y S (oncológicos y biológicos para la degeneración macular) y ya nos han contactado para saber a qué lotes nos íbamos a adherir. La idea es participar en los procedimientos que nos puedan interesar.
P. También habló el consejero de promover la facturación electrónica para garantizar que se cumple el acuerdo marco con los COF. ¿Se ha percibido algún problema?
R. Se trata de aprovechar la oportunidad que nos ofrecen la receta y la facturación electrónicas par realizar una labor de fiscalización que antes hacíamos por muestreo. La idea es garantizar que se dispensa lo que se prescribe, que no se da un envase mayor y más caro que el que aparece en la receta, o que esté fuera de financiación o de los precios de referencia. De todos modos, con la e-receta estas prácticas han ido disminuyendo mucho.
P. Siguiendo con la relación entre la Administración y las oficinas de farmacia, han anunciado ustedes la adquisición directa por servicios de Farmacia de los antipsicóticos Depot, así como la nutrición enteral. También la creación de un servicio de Farmacia para atender a todas las residencias públicas. En todos los casos se habla de la generación de ahorros. ¿Ven la relación actual con la oficina de farmacia como un foco de ineficiencia?
R. Nuestra relación con el COF es buena, de colaboración. En el caso de los antipsicóticos Depot, son fármacos que se administran en Salud Mental o Atención Primaria. La legislación permite que medicamentos que se ponen en centros sanitarios los podamos adquirir directamente, y es verdad que así conseguimos un ahorro importante. Además, a nosotros nos asegura que el paciente recoge el medicamento y se lo pone, teniendo en cuenta el perfil de paciente del que estamos hablando. Es cierto, no obstante, que el COF no está contento con la decisión.
P. ¿Y sobre la atención farmacéutica a centros sociosanitarios?
R. Este sistema sólo se va a aplicar a los de titularidad pública, que en Navarra son pocos. Aquí la mayoría son privados y seguirán siendo atendidos por oficinas de farmacia. Cabe recordar que la Ley Foral de Atención Farmacéutica nos obliga a que todos los centros sociosanitarios públicos de más de 100 camas tengan servicio de Farmacia, y el RDL 16/2016 refrenda eso.
P. ¿Cuál es, para usted, el modelo ideal de relación entre la oficina de farmacia y el servicio de salud navarro?
R. Para mí esa relación debe estar basada en la colaboración para dar la mejor atención farmacéutica al ciudadano. El volumen de receta que prescriben los médicos va a seguir dispensándose a través de la oficina de farmacia. A cambio les pedimos que exploten al máximo su capacidad profesional, que se impliquen en adherencia, en seguimiento de los tratamientos, que haya una relación fluida con centros de Atención Primaria, etc.
P. ¿Se han planteado la remuneración adicional de algunos de estos servicios?
R. Pensamos que la mayoría de ellos forman parte de la función por la que le pagamos ese margen comercial. Se paga por la dispensación, pero además por el valor añadido que se aporta con la atención farmacéutica. Otra cosa es que en el futuro tengamos que plantear la remuneración de nuevos servicios. Eso ya se verá. A lo mejor, también, vamos a tener que pagar más a una farmacia que permanece abierta en un pueblo más aislado, o por determinadas guardias. También es posible que a las farmacias que reciben ayudas VEC les exijamos contrapartidas.
Nicolas Gonzalez Casares: