El uso de las CAR-T exige cambios organizacionales en hospitales y SNS

Los especialistas que participaron en el seminario sobre CAR-T de Novartis Oncology y la Universidad Internacional Menéndez Pelayo pusieron de manifiesto la esperanza que suponen estas terapias para muchos pacientes. Se habló en varias ocasiones de cambio de paradigma, ya que ofrecen posibilidades de remisión de la enfermedad -"para hablar de curación habrá que esperar a que los resultados que estamos consiguiendo se vayan confirmando con el paso del tiempo", precisó Susana Rives, del Servicio de Hematología y Oncología Pediátrica del Hospital Sant Joan de Déu- a pacientes que hasta ahora se veían abocados a recibir cuidados paliativos por no responder a los transplantes ni la quimio. Pero ese cambio de paradigma que se barrunta no sólo va a ser a nivel terapéutico, sino también organizacional. Y es que, tanto para su producción, como para su administración van a ser necesarias una serie de adaptaciones en la forma de trabajar de hospitales y Sistema Nacional de Salud (SNS).

Lo primero que está por confirmar es cuáles van a ser finalmente los centros y unidades de referencia elegidos para su administración, un tema que se abordó en el último Consejo Interterritorial del SNS, en el que el Ministerio de Sanidad presentó su Plan Estratégico de Terapias Avanzadas. Para definir los criterios se ha creado, según la propia ministra, María Luisa Carcedo, una comisión institucional. A partir de ahí, podrá procederse a la selección de los centros. Jorge Sierra, presidente de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH), que está participando de todo el proceso, confirma que, entre esos requisitos, van a estar la "experiencia en transplante alogénico, disponer de un sistema de acreditación, así como la existencia de comités multidisciplinares para el  diagnóstico y tratamiento".

Marta Moreno, directora de Relaciones Institucionales y Acceso de Novartis Oncología, confirmó que ellos han estado "trabajando con el Ministerio, desde hace un año, para identificar centros". El hecho de que se hayan sucedido diferentes gobiernos no ha evitado, dijo, "que todos hayan entendido la urgencia" con la que debería abordarse esta cuestión, una vez que las terapias de Novartis y Gilead han sido aprobadas por la EMA.

En el caso de la firma con sede en Suiza, Moreno confirma que ellos habían desarrollado previamente su propio proceso de certificación, que incluía la determinación de "los procesos necesarios para poder tratar con nuestra CAR-T". En paralelo, el Ministerio, junto a la ONT, la Aemps y sociedades científicas, entre ellas la SEHH, definieron los suyos propios, que, según la responsable de Acceso de Novartis Oncología, "coincidían" con los de esta compañía. A día de hoy, todavía esperan a que las autoridades les digan "dónde se van a poder aplicar las terapias comerciales". También están a la espera, confirmó, de la certificación de centros para la realización de ensayos clínicos, ya que, una vez que han obtenido la aprobación para leucemia linfoblástica aguda en pacientes pediátricos y linfoma difuso de células B en adultos, esperan iniciar pronto la investigación clínica para otras indicaciones.

La realidad a nivel hospitalario

En lo que respecta a la administración de las CAR-T, hay hospitales que, por su participación en los ensayos clínicos para la aprobación de la terapia de Novartis Oncología, ya tienen experiencia. Es el caso del Hospital Sant Joan de Déu. Rives explica que, como ya se ha indicado en alguna ocasión, el mecanismo de tratamiento consiste en "la extracción de sangre del paciente, la selección de los linfocitos mediante aféresis, el envío para proceder a la modificación genética que permita expresar el antígeno, y la administración una vez recibida la solución que provee en este caso la compañía".

Una vez administrado el tratamiento, además, es posible que haya que seguir interviniendo. Y es que, las CAR-T no están exentas de efectos adversos y toxicidades. Rives confirma que en el ensayo clínico para la indicación pediátrica se dieron casos, sobre todo cuando la enfermedad está avanzada, en los que apareció el síndrome de liberación de citoquinas. También existe el riesgo de toxicidad neurológica, incluyendo alucinaciones, y de que los niños, tras ser tratados, tengan dificultades para generar anticuerpos, lo que obliga a administrarles inmunoglobulinas, que en algunos casos se podrían necesitar de forma crónica. 

Sobre todo la liberación de citoquinas, comentó, "puede poner al paciente en situación de gravedad". De ahí que abogue por un abordaje multidisciplinar de este tratamiento, en el que "los hematólogos se alíen con los intensivistas, con los responsables de los ensayos clínicos, con Farmacia…". "Además necesitas equipamiento, como es contar con una UCI Pediátrica, o una unidad de aféresis", añadió. Con todo ello, se puede hablar de casos en los que, tras dos o más recaídas postransplante y quimioterapia, comienzan a verse mejoras a la semana, reciben el alta a las dos semanas, al mes cuentan con una enfermedad residual y se mantienen en remisión total dos años y medio después del tratamiento, aunque necesitando en ocasiones esa administración crónica de inmunoglobulinas. Pero esto no ocurre siempre, afirma la especialista, que apunta algún caso en el que se ha perdido el efecto de la CAR-T con el paso del tiempo o en el que se han generado resistencias. 

También percibe una profunda transformación en la forma de trabajar de los hospitales Joaquín Martínez, del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital 12 de Octubre de Madrid. Especialmente, en la de la Unidad en la que él actúa. Primeramente, porque los pacientes, para ser seleccionados, tienen que pasar por un comité, que determina que se cumplen los criterios para iniciar con ellos este tratamiento.

Lo que implica la espera para el paciente

Como acciones específicas para la administración de las CAR-T, se refiere, como Vives, a la realización de la aféresis y el envío de los linfocitos para su procesamiento, que puede llevar, dijo, en torno a un mes de espera. Eso implica, confirma, "administrar una quimioterapia puente para mantener al paciente con vida, y otra posterior para poder matar los linfocitos T y poder introducir los nuevos". Todo ello, teniendo en cuenta la fragilidad de pacientes que acumulan ya varias recaídas en su proceso de enfermedad. A este respecto, pone también de manifiesto la necesidad de manejar las complicaciones por liberación de citoquinas.

En cuanto a los cambios organizacionales aplicados en su hospital para acoger a las CAR-T, confirma que en el 12 de Octubre pusieron en marcha en su día un 'Programa de inmunoterapia global del cáncer', donde convergen las unidades de Hematología, Oncología e Inmunología, con el apoyo de todo el hospital, y con tres vertientes: clínica, de investigación y de docencia. En ese marco, se está promoviendo ahora la "ampliación de la unidad de aféresis, la creación de sala blanca D, y desarrollando capacidad de producción propia mediante un acuerdo con un fabricante GMP a precio razonable". En este sentido, asegura que están disposición de colaborar con la industria y también de comenzar a hacer sus propios desarrollos.