Pago por valor y monopsonio, recetas frente al alza de precios en cáncer

La catedrática de Métodos Cuantitativos en Economía y Gestión de la Universidad de Las Palmas, Beatriz González, y el presidente de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO), además de jefe del Servicio de Oncología del Hospital Vall d'Hebron, Josep Tabernero, participaron en un intenso debate, organizado por Funcas, la Fundación Ernest Lluch y la Universidad Carlos III, en torno al precio de los nuevo tratamientos oncológicos, y aportaron algunas posibles soluciones de cara a la negociación con la industria. Tabernero abogó por establecer unas reglas de juego claras, y se refirió, como ejemplo, a las escalas de beneficio clínico desarrolladas por ESMO. González, por su parte, apostó por enfrentar la posición monopolística que ofrecen las patentes a través del monopsonio, es decir, mediante la unificación de la figura del comprador para equilibrar el poder entre proveedores y pagadores.

La discusión fue introducida por Jaume Puig-Junoy, profesor de la Universidad Pompeu Fabra, quien comenzó subrayando que gran parte de las innovaciones farmacéuticas en el último tiempo se han concentrado en el campo oncológico, lo cual ha ido acompañado, añadió "de un crecimiento extraordinariamente rápido de los precios", lo que está generando "tensiones fuertes en los sistemas sanitarios", tensiones que situó en el ámbito del impacto presupuestario, pero también en lo relativo a otros aspectos como el acceso, el coste-efectividad. El economista indicó, a este respecto, que "no todas las innovaciones son iguales, tienen un impacto heterogéneo, y, por tanto, hay que tratarlas de forma heterogénea".

El diagnóstico de Puig-Junoy lo compartieron tanto Tabernero como González. El primero se refirió, al comienzo de su intervención, al descenso de la mortalidad en cáncer, que discurrido en paralelo al aumento del conocimiento de esta enfermedad. De ello se ha derivado, también, una mayor clasificación por subtipos, lo que ha desembocado en la aparición de "tratamientos más dirigidos". Pero éstos, que en ocasiones, no siempre, contribuyen a mejorar los resultados clínicos, están teniendo un impacto significativo en términos de incremento de los costes en esta área terapéutica, donde los fármacos ya se llevan el 27% del gasto en Europa, y el 33% en España. Y lo peor, dijo, "es que esto está aumentando de forma dramática".

González también se refirió a "avances grandes en cáncer", pero igualmente hizo referencia a los "grandes sacrificios" que tienen que hacer los pagadores para poder sufragarlos. Puso como ejemplo el caso español, donde los medicamentos para el cáncer "se llevan una porción cada vez más grande" del gasto, y cifró esa porción en unos 2.600 millones, una cifra que, dijo, "crece a dos dígitos". No negó que la utilización de algunos de ellos pueda estar teniendo un impacto significativo, pero alertó de que los precios de estos fármacos "van subiendo muchísimo, por encima del nivel de precios de la economía y de la mediana de salarios".

¿Valen los fármacos lo que cuestan?

En este punto, la economista lanzó una pregunta que para ella es fundamental, y que debe realizarse antes de saber cuánto estamos dispuestos a pagar por un tratamiento. "¿Valen los medicamentos lo que cuestan?", se cuestionó González, a lo que respondió que "el precio de los fármacos oncológicos poco tiene que ver con los años de vida ganado". Se refirió, para respaldar su argumento, a los resultados del informe ‘Pricing in the market for anticancer drugs', liderado por D. Howard, que establecería un coste de 100.000 dólares por cada año de vida y un incremento superior a los 7.000 dólares en ese precio por cada año que pasa. "Esta realidad tiene poco que ver con el rendimiento clínico" de dichos tratamientos, subrayó.

Tabernero se refirió, también, al argumento que emplea la industria para pedir precios altos por los medicamentos, basado en el dinero invertido en investigación clínica hasta que dan con una molécula exitosa. En este sentido, afirmó que hay actualmente 2.500 estudios clínicos diferentes evaluando inmunoterapias en combinación con otros fármacos. En su opinión, "quizás el 20% tengan algo de sentido, y el 30% pueden tener todo el sentido, pero la otra parte va a dar lugar a tratamientos con escaso beneficio clínico, que luego van a repercutir en el precio de los anteriores", aseguró. A esto, González añadió que la fijación de precios "basada en costes, y no en beneficios, no es conveniente socialmente". Y lo explicó, haciendo alusión al informe reciente de la OMS ('Technical report: Pricing on cancer medicines and its impacts') "La industria es la única que conoce esos costes. Existe una clara asimetría de la información que le beneficia. Hay opacidad, e incluso a veces incluyen costes de marketing en los datos de inversión en I+D. También hay inversiones ineficientes, y la fijación de precios altos lo que hace es permitir el sobrerriesgo, por un lado, y la investigación en fármacos que no aportan beneficio clínico, por otro".

Por todo ello, la apuesta de Tabernero es, sin ambages, la de transitar hacia modelos de pago por valor, partiendo de la existencia de unas "reglas claras". De hecho, en cuanto a posibles fórmulas para establecer ese valor se refirió a sistemas clásicos como el coste por AVAC, y también a herramientas más novedosas, como las escalas de beneficio clínico desarrolladas por ESMO. Y es que, afirmó, "la EMA y la FDA aprueban fármacos sobre la base de los ensayos clínicos, pero no tienen en cuenta el reembolso". Estas escalas, aunque no hablan de precios, sí tienen en cuenta cuestiones relacionadas con el acceso, e incorporan el análisis, para cada fármaco y para indicación, de parámetros como calidad de vida, toxicidad, etc., diferenciando entre los que son curativos y los que no.

Acuerdos de riesgo compartido

A partir de esa determinación del valor, su mejor opción sería la de pagar por los resultados que ofrecen los fármacos, mediante acuerdos de riesgo compartido, y trajo a colación la experiencia acumulada en Cataluña, que en marzo de 2017 ya había firmado 16, con los que se habían tratado a más de 882 pacientes (ahora ya son más de 2.000). La consecuencia financiera de esta forma de proceder, apuntó, ha sido una reducción de entre el 10 y el 40% en los precios. "Nosotros lo que proponemos es solo reembolsar lo que aporta valor, y lo que no, no. Esto se puede hacer, con los sistemas de información que ya tenemos", concluyó, e introdujo el concepto de las "aprobaciones a riesgo, por las que los sistemas financian y si luego no se demuestran los beneficios de los ensayos clínicos la industria devuelve el dinero". Esto sería, aclaró, previo a una aprobación definitiva.

González no negó la aportación que pueden hacer las diferentes metodologías para medir el valor de los fármacos, aunque opinó que la gestión de la incertidumbre va a ser inherente a la introducción de estos nuevos fármacos. Por eso, ella puso el foco en el establecimiento de ese precio inicial e hizo alusión a la situación monopolística u oligopolística, en el mejor de los casos, en la que discurren las negociaciones con la industria, "siendo la disponibilidad a pagar del que compra", a su juicio, "un factor fundamental, como muestra el hecho, por ejemplo, de que el precio con sofosbuvir fuera 176 veces superior en unos países que en otros", y que está determinado por los valores sociales.

En opinión de esta economista, los precios de los medicamentos contra el cáncer son, en buena medida, "un efecto secundario de las patentes", con la que "se le confiere el monopolio a una empresa, y luego queremos regular, lo que resulta absurdo". Para ella, "lo lógico", ante esta situación, "es ejercer el poder que tiene a su alcance el comprador, que es el del monopsonio, ya que se ha demostrado que la existencia de agentes dispersos comprando de espaldas al resto es un disparate social". La solución que propone implicaría "juntarse como compradores", lo cual, además, podría resolver el problema de las "inequidades territoriales".

Otras posibles soluciones

Además de estas soluciones, tanto Tabernero como González dieron su opinión sobre algunas soluciones concretas que se proponen desde la propia industria. Una de ellas es la entrada de medicamentos biosimilares como reguladores de los precios. A este respecto, el presidente de ESMO, que aclaró que sus opiniones podían no estar en línea con las de esta sociedad, por lo que pidió que se las considerará a título individual, lanzó una severa advertencia a los fabricantes de biosimilares, avisándoles de que si lo que pretenden es salir al mercado con reducciones del 30% "lo mejor es que se queden en casa". Puso como ejemplo a Corea del Sur, donde estos productos implicarían una rebaja de salida del 70%, y defendió que ésta sea la tendencia "porque los costes de desarrollo son mucho menores".

Por su parte, González se refirió a la propuesta de asignar precios por indicación, una solución que, como concepto, le pareció positiva, a menos que signifique que el laboratorio va a tratar de sacar el precio máximo que se está dispuesto a pagar por cada una de ellas. "Tiene toda la lógica que si con un medicamento consigues 10 años de vida para una indicación y 5 para otro, es lógico se pague más por la primera. El problema", concluyó, "es a qué nivel se paga el máximo".