Tres años después de la aprobación del Plan de Abordaje de Terapias Avanzadas en el SNS: medicamentos CAR, los expertos que han participado en su desarrollo, implantación y ejecución, demandan la revisión del plan en su conjunto. Una revisión que llegaría tras un periodo de implantación que todos los agentes califican de exitoso, especialmente por la anticipación con que se definió y por haber ordenado la introducción de estas terapias, y que se centraría, especialmente, en lo referido a los protocolos farmacoclínicos, a la designación de centros, los intercambios de información, así como para preparar el sistema para las nuevas indicaciones de medicamentos CAR-T que se aprobarán.
El objetivo de la revisión sería aprovechar los aprendizajes alcanzados con la experiencia acumulada de cara a la agilización de los tiempos de administración de la terapia, la mejora de la identificación de los pacientes candidatos a recibir tratamiento, optimizar la coordinación de todos los agentes, mejorar la formación a lo largo de todo el Sistema Nacional de Salud (SNS), así como incrementar la información que los centros reciben para su propia autoevaluación.
Estas han sido, entre otras, las claves esenciales que deben ser abordadas para avanzar en las Terapias CAR-T, según se ha destacado a lo largo del Encuentro de Expertos ‘La incorporación de los CAR-T a la práctica clínica 2019-21’ organizado por Diariofarma, con el objetivo de compartir las experiencias y aprendizajes adquiridos, así como para contrastar las diferencias en la práctica derivadas de la adaptación a la realidad de las distintas comunidades. Este encuentro es el colofón de una serie de coloquios que se han venido desarrollando por algunas comunidades autónomas a lo largo de los últimos dos años con el objetivo de analizar el uso de los CAR-T en cada una de ellas.
El encuentro ha contado con la participación de Fermín Sánchez-Guijo, director del Área de Terapia Celular, Servicio de Hematología IBSAL-Hospital Universitario de Salamanca; Alicia Herrero, jefe Servicio de Farmacia del Hospital La Paz de Madrid; Silvia Jiménez, adjunta del Servicio de Farmacia del Complejo Asistencial de Salamanca; Elena Casaus, jefe de división de la Unidad de Terapias Avanzadas de Madrid; María Eva Mingot, coordinadora de área del Banco de Sangre y Establecimiento de Tejidos del servicio de Hematología del Hospital Virgen del Rocío; José Luis Poveda, jefe del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia y Carlos García Collado, subdirector de Farmacia del Servicio Andaluz de Salud (SAS); con el patrocinio de Gilead.
Los participantes han realizado una valoración positiva del Plan, por haber sido puesto en marcha incluso antes de la llegada de los medicamentos y por haber coordinado esta actuación en todas las comunidades autónomas estableciendo una hoja de ruta para el acceso y la utilización planificada y segura de estos medicamentos. Pese a ello, tras tres años de vigencia, los expertos han coincidido en la necesidad de evaluar el mismo, tanto en los procedimientos como en sus resultados para implantar mejoras en base al conocimiento adquirido a lo largo de la curva de aprendizaje que ha supuesto la puesta en marcha del plan.
Adaptar los centros a las necesidades futuras
Una de las cuestiones clave que fueron abordadas en el encuentro fue la necesidad de realizar una actualización respecto al número de centros autorizados para la administración de los CAR-T. En este sentido, Sánchez-Guijo, consideró que es necesario replantearse los criterios que, en su día, fueron aprobados ya que, actualmente, existen centros que ya cuentan con un “expertise que al inicio no tenían”. Según dijo, esta situación debe solucionarse “a corto o medio plazo, ya que existen muchos centros que podrán hacerlo igual o mejor que los existentes” ya que, más allá de la experiencia adquirida, debe tenerse en cuenta la llegada próxima de más medicamentos CAR-T, así como nuevas indicaciones que incrementarán la necesidad de disponer de más centros de tratamiento.
A este respecto, Casaus explicó que actualmente se cuenta con cinco terapias autorizadas, cuatro comerciales y una académica, además de dos que están pendientes de autorización en la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), y que existen más de 80 ensayos clínicos a nivel mundial solamente del mieloma múltiple. Además, ya se están dando los primeros pasos de éxito en un tumor sólido con una terapia CAR-T, explicó. La responsable de Terapias Avanzadas de Madrid aseguró que la situación actual es totalmente distinta que al inicio; y, en sintonía con Sánchez-Guijo, explicó que “contar con más centros llevaría a un mayor aprendizaje de los clínicos” así como de los gestores.
Esta consideración, fue secundada por Herrero, que también puso encima de la mesa que “es esencial” tener en cuenta la gran cantidad de nuevos medicamentos e indicaciones a manejar en este ámbito.
A este respecto, Mingot planteó que, dada esta necesidad de aprobar nuevos centros, sería necesario iniciar el procedimiento cuanto antes ya que “acreditar un centro puede demorarse más de un año”, y en cualquier momento la necesidad puede pasar a ser inmediata. Eso sí, la responsable del Banco de Sangre del Hospital Virgen del Rocío quiso dejar claro que las nuevas autorizaciones no pueden suponer en ningún caso “reducir los criterios de calidad”
Por otro lado, Sánchez-Guijo introdujo en el debate la necesidad de que los centros autorizados deban “ser evaluados y reevaluados con el objetivo de confirmar que continúan con la capacidad necesaria para realizar las cosas bien”, de modo que se pudieran otorgar, pero también retirar las autorizaciones.
Por su parte, Jiménez coincidió con la necesidad de autorización de nuevos centros para asumir la demanda futura, y planteó la importancia de que los centros que opten a administrar este tipo de medicamentos inicien sus procesos de formación, creación de equipos multidisciplinares y establecimiento de “toda la estructura que requiere administrar Terapias Avanzadas”.
Poveda matizó que, aunque “en estos momentos no parece que los indicadores marquen una necesidad de nuevos centros, más allá de la mejora en proximidad, no debe olvidarse que no es solo el valor de la terapia, sino el valor del conjunto del proceso asistencial que se está realizando en estos centros”, poniendo de manifiesto la importancia de realizar todo el proceso en centros con la capacitación adecuada.
Por su parte, el subdirector de Farmacia del SAS consideró “razonable” el número de centros autorizados en Andalucía de acuerdo con la demanda asistencial existente, que no ha superado en ningún momento a la oferta y explicó que, en Andalucía, no se han opuesto a incrementarlos y consideró importante continuar la línea de anticipación seguida hasta el momento. Además, consideró “adecuados” los criterios seleccionados inicialmente en el Plan para designar hospitales, si bien, reconoció que puede ser relevante tener en cuenta tanto la proximidad a los pacientes como la calidad de la gestión asistencial de los centros autorizados. Eso sí, también señaló la importancia de no olvidar el factor económico a la hora de adaptar los nuevos centros ya que, como explicó los CAR-T “no han venido con una financiación extra del Ministerio”.
En este contexto, la jefa del Servicio de Farmacia del Hospital de La Paz, abordó la equidad en el acceso a estos medicamentos. Esta experta consideró que “cualquier paciente ha tenido o tiene acceso” a los tratamientos, aunque otra cuestión a valorar sería el “tiempo” hasta la administración.
Esta apreciación fue secundada por Poveda, que aseguró que el plan “ha permitido que el conjunto de pacientes que necesitaba esta terapia haya contado con un mecanismo para alcanzarlo” y, además en un tiempo, a su juicio, “adecuado”, aunque se mostró seguro de que “se puede mejorar”. Con respecto a la equidad, a pesar de los datos que se han publicado sobre diferencias entre comunidades autónomas con y sin centro autorizados, Poveda consideró que son datos que “hay que revisar con cautela”. Para este experto, es necesario “profundizar el análisis”, más allá del número de pacientes tratados, para ver si realmente se puede haber producido inequidad en alguna comunidad.
Acerca de esta cuestión, se indicó que las dificultades que tienen los pacientes que residen lejos de los centros autorizados presentan los mismos problemas que los de otras enfermedades, como las raras, que tienen que acudir a centros de referencia. Pese a esta realidad, apuntada por Poveda, otros participantes plantearon las dificultades que, en este caso concreto, tendrían los pacientes con la enfermedad avanzada, por ejemplo, aquellos que están en tercera recaída de su tratamiento, para un traslado. A este respecto, se puso de manifiesto no enfocar estos procesos como si fueran iguales a las enfermedades raras, puesto que no lo son, como explicó Mingot. Del mismo modo, Casaus consideró un “error” el enfocar las CAR-T como un tipo de patología para algo concreto, ya que lo que suponen es “un mundo terapéutico que está emergiendo y que habrá muchos pacientes”.
Más allá y en relación con los problemas logísticos de los pacientes, se planteó la necesidad de evaluar la puesta en marcha de programas de seguimiento y ayuda a los pacientes y sus familiares, algo que podría estar financiado con fondos públicos, tal y como explicó García Collado, quien reclamó una acción central para asegurar la equidad.
El número de pacientes tratados, ¿suficiente?
En relación con el número de pacientes tratados, Casaus incidió en la necesidad de evaluar y analizar los datos en relación con el número de administraciones efectivas de medicamentos CAR-T. A este respecto, los expertos abordaron en sus intervenciones si el número de pacientes tratados está por debajo de la estimación inicial y, aunque coincidieron en esta cuestión, no alcanzaron ninguna conclusión más allá de pensar que esas estimaciones eran erróneas, aunque también se planteó la necesidad de determinar si existen otros motivos.
A este respecto, la responsable de la Unidad de Terapias Avanzadas de Madrid enfatizó que, “quizás” no se está solicitando el tratamiento para todos los pacientes que podrían beneficiarse. Según los datos del registro en la Comunidad de Madrid, hasta el momento, se solicitaron 114 y solo fueron desfavorables tres. Por ese motivo, apuntó que “a lo mejor hay más pacientes que pasarían a ser tratados” e instó a analizar las causas de la diferencia entre las previsiones iniciales y la realidad. Las cifras andaluzas son similares, García Collado detalló que la región ha gestionado 108 solicitudes y, de ellas, el 92 por ciento han sido aprobadas.
Este elevado porcentaje de solicitudes que son autorizadas por parte del Comité Central fue justificado por Poveda en base a que, de acuerdo con el Plan, “existen muchos filtros en estos procesos”, a lo que hay que sumar la experiencia adquirida por los comités autonómicos y que solo se valoran las “indicaciones que tienen precio y financiación pública”.
Sánchez-Guijo apuntó que la diferencia entre las previsiones y la realidad obedece a múltiples factores. Por un lado, apuntó a la inexperiencia inicial, así como a la competencia terapéutica tanto de medicamentos autorizados como por un número creciente de ensayos clínicos que restan pacientes a las terapias CAR-T, especialmente si se tiene en cuenta que en algunos de estos fármacos el “factor tiempo” de elaboración no existe. Por otro lado, también reconoció que hay algunos centros que “sorprendentemente” han realizado un número bajo de solicitudes de tratamiento en comparación con centros similares.
Por su parte, Mingot añadió que es importante tener en cuenta las condiciones del paciente, e hizo hincapié en la necesidad de establecer una rutina en los hospitales derivadores, e incidir en la información y formación de estos profesionales. Alicia Herrero restó importancia a la diferencia entre las previsiones y las administraciones reales, ya que, según recordó, es frecuente esta discrepancia en una gran parte de los medicamentos autorizados.
Mayor agilidad en los procesos
A lo largo del encuentro, los expertos también ahondaron en las medidas más concretas que deben implementarse para avanzar en la revisión del plan. Poveda aseguró que es “necesaria la revisión del plan en su conjunto, ya que no es suficiente con hacer pequeños matices”. Para este experto, “parte de las funciones que se están realizando en el comité a nivel ministerial se están reproduciendo a nivel autonómico”. Según el responsable de Farmacia de La Fe, las comunidades ya cuentan con la experiencia para analizar los casos individuales y, por ese motivo, sería necesario “recomponer las funciones que se están realizando en los diferentes ámbitos”.
Por su parte, Jiménez añadió que los diferentes centros derivadores y sus estructuras se tienen que adaptar y conocer el plan. “Es necesario, como mínimo, la existencia de un responsable de Terapias Avanzadas, aunque no se realicen en el centro, que conozca el plan y todo el procedimiento”, resaltó.
Otra de las mejoras concretas del plan que se aportó fue la necesaria actualización de los protocolos farmacoclínicos de uso de terapias avanzadas. Ya que se apuntó que se reciben casos concretos en los que se ha observado que no están contemplados de forma concreta en el protocolo, aunque exista evidencia suficiente. A este respecto, Sánchez- Guijo señaló que las nuevas recomendaciones de los grupos de consenso internacional van encaminadas hacía “una mayor flexibilidad a la hora de seleccionar pacientes para tratamientos”. Pese a ello, en España se siguen manteniendo los criterios estrictos y, según él, habría que “adecuarlos a la evidencia real”. Esta afirmación fue secundada por Poveda, que señaló que la evidencia va un ritmo mucho mayor que la actualización de los propios protocolos, por lo que coincidió en que este es un punto de mejora que sería objeto de revisión obligada. “Es necesaria una dinámica de actualización”, destacó Poveda.
Otro de los aspectos destacados para agilizar la incorporación de pacientes fue la necesidad de una identificación precoz. Para Sánchez-Guijo es una cuestión clave, ya que existen problemas de gestión para los pacientes que son candidatos a estas terapias y contar con “información global de potenciales candidatos precozmente, es esencial”. Para este experto, es importante realizar este esfuerzo de horizon scanning en el procedimiento de gestión, “no en los candidatos actuales, sino en aquellos que pueden ser subsidiarios para estos tratamientos”.
Poveda añadió en este contexto la importancia de reducción de los tiempos entre la selección y administración de la terapia. En este sentido destacó que “existen flecos que se pueden mejorar”, siendo el tiempo de fabricación un elemento importante a tener en cuenta. A este respecto, Casaus reclamó de la industria que se acorten los tiempos hasta asignar slot y también incidió en la necesidad de analizar los resultados de cada centro y su posible variabilidad.
Mejoras de comunicación y sistemas de información
Otro asunto clave para la optimización de los procesos es todo lo relacionado con los intercambios de información. A este respecto, Herrero insistió en las necesidades en relación con los centros derivadores y la comunicación con los centros autorizados, ya que “esta parte de comunicación no se trabajó lo suficiente cuando se estableció el plan”. Según dijo, de ahí pueden venir “ciertos desencuentros o fallos en el día a día”. Por ese motivo, esta farmacéutica reclamó la implantación de una plataforma de comunicación ágil entre todos los implicados en el proceso. Mingot, más allá de esta plataforma, que daría solución a superar la comunicación informal entre colegas, consideró que otro problema relevante ha sido la excesiva burocratización. Por ello, para esta experta, es necesaria “la implantación de una estructura que agilice todo el proceso”.
Los expertos también coincidieron en la valiosa aportación que ha supuesto Valtermed para la gestión de los medicamentos CAR-T. No obstante, apuntaron una serie de mejoras, algunas de ellas ya conocidas, a este sistema de información. La primera de ellas, como ya es habitual, referente a la repetición en la introducción de datos en distintos sistemas de información. Además, Poveda apuntó que “fruto de la inexperiencia” de los primeros protocolos farmacoclínicos de los CAR-T se han incluido variables que no aportan información para “establecer correlaciones”. Por ese motivo, reclamó su simplificación. Además, varios de los participantes exigieron que la explotación de datos redunde en información de feedback para los propios profesionales de cara a evaluarse en comparación con otros centros.
En ese sentido, Sánchez-Guijo mencionó como ejemplo los programas de benchmarking de resultados en trasplante de la European Bone Marrow Transplantation (EBMT) que permite a cada centro comparar sus resultados con la media. Y destacó la necesidad de incorporar profesionales “data manager” a los sistemas sanitarios, con el fin de mejorar la calidad de los datos introducidos, más allá de evitar una pérdida de tiempo en temas burocráticos a los clínicos. Por último, García Collado incidió en la importancia de “ahondar en la cultura de los datos”, y destacó que los datos de Valtermed “son de todos”. Aunque va a costar trabajo es un “cambio de mentalidad cuyo esfuerzo merece la pena”, sentenció.
Nicolas Gonzalez Casares: