El diagnóstico precoz, basado en programas de cribado como el proyecto Cassandra, es clave para mejorar la supervivencia en cáncer de pulmón. Las cifras hablan por sí mismas: el cáncer de pulmón es el segundo tumor más común, detrás del de mama, y la principal causa de muerte por cáncer en el mundo. En España, en 2022 se contabilizaron 22.727 fallecimientos por dicha causa. Está asociado al consumo de tabaco, por lo que es considerado una de las neoplasias con más probabilidades de ser evitables.
En cuanto al pronóstico, se ha observado que es muy importante un diagnóstico precoz, ya que la tasa de supervivencia en el estadio 1 ronda el 80%. En ese diagnóstico precoz, los programas de cribado tienen mucho que decir e iniciativas como el proyecto piloto Cassandra arrojarán datos para diseñar planes adecuados de prevención.
El objetivo de dicho proyecto, liderado por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ), en el que colaboran distintas sociedades científicas, es generar evidencia sobre los programas de cribado de cáncer de pulmón basándose en la eficacia, seguridad y coste-efectividad de acuerdo a los datos que se están recogiendo.
Tal es la necesidad de contar con programas adecuados de detección precoz del cáncer de pulmón que Diariofarma, con la colaboración de Roche, ha celebrado un encuentro de expertos que ha contado con la participación de Juan Carlos Trujillo, jefe del Servicio Mancomunado de Cirugía Torácica del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau y del Hospital del Mar de Barcelona, y coordinador del Proyecto Cassandra; Fernando López-Ríos, jefe de sección del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital 12 de Octubre de Madrid y vicepresidente del Comité de Patología de la International Association for the Study of Lung Cancer; Bartomeu Massuti, jefe de Servicio de Oncología Médica del Hospital General Universitario de Alicante y miembro de la junta directiva del Grupo Español de Cáncer de Pulmón; y Boi Ruiz, presidente de KHA, moderados por José María López Alemany, director de Diariofarma.
Estos expertos son miembros del Comité Asesor multidisciplinar de la iniciativa ‘Visionarios en el cáncer de pulmón’, impulsada por diferentes agentes, con el apoyo de Roche, que busca actuar con urgencia por la prevención y diagnóstico precoz del cáncer de pulmón y que ha generado varios informes al respecto. Entre las conclusiones de Visionarios se plantea que la única forma de favorecer la curación y tratamiento de forma más eficaz del cáncer de pulmón es diagnosticarlo y tratarlo cuanto antes. En este sentido, Visionarios ha realizado un análisis de la situación actual del cáncer de pulmón en estadios tempranos, identificando las necesidades y tendencias de futuro en cada una de las etapas del proceso asistencial, estableciendo cuáles son los principales retos y objetivos a conseguir.
“El cáncer de pulmón es una epidemia que tenemos que solucionar y la detección precoz a través de proyectos como Cassandra es una oportunidad de ordenar y ver cómo aplicar la detección precoz en nuestro país”. Así de contundente se ha mostrado Trujillo al hablar de la necesidad de mejorar el diagnóstico de los pacientes con cáncer de pulmón en estadios iniciales, quien además ha demandado una mayor atención por parte de la Administración a la detección precoz del cáncer de pulmón a través de programas de cribado.
Uno de los hándicaps a los que hoy se enfrentan los profesionales que manejan el cáncer de pulmón es la falta de colaboración homogénea dentro del Sistema Nacional de Salud en proyectos piloto como Cassandra, en los que se esperan resultados sin un apoyo inicial. Sin este apoyo por parte de las autoridades sanitarias es difícil conseguir resultados que luego se puedan aplicar.
Esa mejora de los resultados también pasa por dedicar más recursos al cáncer de pulmón. De hecho, Bartomeu Massuti ha insistido en la necesidad de proporcionar una correcta asignación de recursos tanto asistenciales como de investigación. Ha recordado que “todos los cánceres compiten para una bolsa de recursos asignada, pero los datos son objetivos y el impacto del cáncer de pulmón supera en mortalidad a la suma del cáncer de mama, de colon y de próstata, que son los otros tres más frecuentes. Por eso habría que pensar una cierta priorización de recursos, no solamente asistenciales, sino también de investigación. Si analizamos los datos de la financiación pública de la investigación en cáncer de pulmón con respecto a las diferentes neoplasias, está en el octavo lugar cuando es la primera causa de muerte por cáncer. Por lo tanto, creo que hay que dedicar recursos asistenciales y de investigación".
Prevención y políticas de salud pública
El cáncer de pulmón tiene, desde el punto de vista epidemiológico, una gran importancia en términos de esperanza de vida y de calidad de vida. Por lo tanto, “debe ser abordado de la mejor manera posible en los estadios iniciales. Para eso, lo primero que hay que hacer es tener identificada a la población de riesgo y, por lo tanto, hay que plantearse una planificación en general y otra en particular basada en una estratificación de la población” ha apuntado Boi Ruiz, quien ha sugerido que “hay que tener un sistema homogéneo que nos sirva para que ese diagnóstico precoz sea lo más eficaz posible y que estaría enmarcado en los resultados que nos pueda aportar Cassandra en su momento”.
El experto ha recordado que hay evidencia disponible para verificar que con el diagnóstico precoz la supervivencia es mayor. “Aunque es una obviedad, no está trasladada a las políticas públicas que se centran en una medicina reactiva; cuanto más hacemos, mejor. El problema es que no hay cultura de medicina proactiva, donde se fomenten los programas preventivos que localicen a las personas con cáncer de pulmón en estadios menos avanzados”.
Es imprescindible que el poder político sea consciente de que la prevención es clave. Esos programas de prevención se tienen que incorporar a las políticas de salud pública e integrarlos en la de salud comunitaria. “El diagnóstico precoz tiene que estar en la salud comunitaria, donde Atención Primaria tiene un papel destacado, al igual que otras especialidades generalistas” ha explicado Boi Ruiz, quien ha recalcado que “dichas políticas se tienen que trasladar a la atención comunitaria de la mano de las especialidades médicas transversales y de las asociaciones de pacientes”.
En la línea de la prevención, Massuti ha destacado que la detección primaria y secundaria deben ser complementarias e ir en paralelo “pero antes hay que definirlas. El impacto presupuestario de la prevención primaria es menor que el de secundaria. Ahora hay que centrarse en reducir la mortalidad a través de la detección precoz y la integración de los tratamientos, porque la prevención primaria necesita un tiempo de latencia en el que se contemplen las nuevas formas de consumo de tabaco”.
Es más, López-Ríos añade que aún no se sabe cuánto hay que fumar y de qué forma se consume el tabaco para tener más riesgo de desarrollar cáncer de pulmón. Por eso es necesario alinear el cribado en prevención primaria “porque a los 15 años ya es tarde para empezar la prevención. Hay que tener en cuenta que no se fuma menos, se fuma a otras edades”.
El especialista ha insistido en admitir que es necesario detectar el cáncer de forma precoz y tratarlo también de forma precoz, porque esos pacientes son los que tienen más posibilidades de tener una diana terapéutica donde dirigirse.
Gasto e inversión
Con respecto al gasto, Ruiz ha asegurado que hay que tener presente que el gasto que pueda suponer aplicar un abordaje eficaz del diagnóstico precoz no hay que tomarlo en concepto de gasto presupuestario, sino que hay que conceptuarlo en forma de inversión con un retorno en muchos aspectos, como el menor gasto en enfermedad, menor impacto social y menor impacto económico; impactos que tiene cualquier enfermedad, especialmente el cáncer.
Otra de las trabas a las que se enfrentan los programas de cribado es la opinión desfavorable de los informes que encargó el Ministerio de Sanidad a dos agencias dentro de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (RedETS). Massuti y Trujillo han explicado que esos informes dicen que no es coste eficiente, pero quieren llamar la atención sobre que los costes de la enfermedad avanzada que se tomaron están desfasados “hay más pacientes en esa situación y han aparecido nuevos medicamentos, por lo que el coste de la enfermedad avanzada se ha disparado. Lo que lastra el coste del cáncer de pulmón es la enfermedad avanzada”.
Además, ha continuado exponiendo Ruiz, “necesitamos ir afinando y disponer de mecanismos diagnósticos como los biomarcadores que tienen que formar parte también de la cultura de cualquier abordaje de planificación en el cáncer de pulmón. Cuando hablamos de los abordajes genómicos no podemos entender que es innovación, eso ya tiene que empezar a ser normalidad”.
Estudio piloto
Trujillo ha dejado claro que Cassandra es un proyecto piloto y que la evolución será en función de los resultados, ya que lo que les ha pedido la Unión Europea es que le proporcionen la evidencia generada necesaria para poder implantarlo. “El resultado nos dirá cómo podemos ordenar mejor nuestros sistemas sanitarios, presentar cuáles son las limitaciones e intentar generar un escenario perfecto de recogida de información para la base de datos”.
Para llevar a cabo una correcta planificación hay que tener la población estratificada. Así de claro se ha mostrado Ruiz, quien ha afirmado que para cualquier política preventiva es clave la estratificación. Una vez que se identifica la población de riesgo se sabe dónde actuar en las campañas de detección precoz.
Siguiendo en dicha argumentación, Trujillo ha defendido que el sistema sanitario se tiene que implicar desde la fase piloto y no solo desde la infraestructura; tendrá que involucrarse también en el aporte económico.
Para poder establecer programas de detección precoz es necesario estratificar a la población e incluirla en esos programas de cribado. Tal y como ha indicado Juan Carlos Trujillo, el principal problema de los criterios de inclusión, como puede ser el tabaco, es que el 50% de los pacientes se pueden quedar fuera de los cribados “ya que los registros de tabaquismo son heterogéneos”.
En esta línea se ha manifestado Bartomeu Massuti, cuando ha subrayado la necesidad de generar modelos de riesgo que incluyan otros factores de riesgo del cáncer de pulmón, sobre todo cuando ya se dispone de sistemas de análisis de información de múltiples datos que pueden generar modelos multifactoriales mucho más precisos. “El problema es que alguno de esos factores de riesgo no están en la historia de salud y los modelos de riesgo se construyen generalmente a partir de pacientes que han tenido cáncer de pulmón, identificando otros factores de riesgos adicionales que modulan, que incrementan el tabaquismo. Al final son mucho más precisos. Es un esfuerzo de generación de contenido importante que hay que implementar”.
Y es que “el programa no se puede mantener por el voluntarismo con mínimos recursos y un mínimo compromiso temporal”, ha apuntado Massuti, quien ha añadido que “estamos hablando de resultados que no son inmediatos. Se necesita centrarse en la gestión de los casos. Cassandra es un proyecto piloto que debería despertar el interés de los gestores del sistema de salud para poder evaluar los datos que arroje”. Los expertos rechazan que se pueda hablar de fracaso del proyecto si no se han puesto los medios para impulsarlo.
Cambios organizativos
En este sentido, se explicó que se necesitan unos mínimos cambios organizativos para que el proyecto tenga una continuidad y se puedan evaluar bien los resultados. Si no se introducen dichos cambios y no se consiguen unos mínimos recursos, la viabilidad del proyecto peligra porque la información registrada tiene que seguir los requisitos de calidad que se exigen en los programas.
Ruiz ha destacado que, si se demuestra que el proyecto Cassandra sirve, “tenemos el problema de reclutamiento”.
Una de las opciones es que podría estar “patrocinado” por los propios pacientes y que accedan a él a través de una ventana virtual en cada centro de primaria. Así, un fumador con ciertas características puede entrar en el circuito, pero antes se tiene que homologar el proceso.
Para esto se tiene que contar con la colaboración de Primaria para que en la historia clínica de un paciente fumador se pueda incluir dicha ventana virtual.
En esta misma línea, el oncólogo ha precisado que hay dos cambios que se están produciendo y que probablemente son los que van a tener un mayor impacto en la posibilidad de reducir la mortalidad producida por el cáncer de pulmón. En primer lugar, se sitúa el diagnóstico en estadios más tempranos, tanto en prevención primaria como en prevención secundaria. También está la integración de tratamientos en esos estadios más tempranos; no solo los tratamientos de quimio e inmunoterapia, sino también los tratamientos dirigidos a alteraciones genómicas. Tenemos, por lo tanto, que integrar el conocimiento genómico desde el principio.
El otro cambio no implica un coste o una inversión, se refiere a los cambios organizativos que deberían poner en marcha los propios profesionales. “Habría que contar con una herramienta que nos concienciara para medirnos en los tiempos que van desde que se tiene una sospecha diagnóstica del cáncer de pulmón hasta cuánto tiempo se necesita para decidir cuál es el tratamiento adecuado en un determinado estadio teniendo en cuenta cuestiones genómicas. Si lo analizamos, vemos que es una dinámica que está generando un tiempo de espera excesivo a todos los niveles: el diagnóstico inicial, la estadificación en el tiempo de espera quirúrgico… Habría que establecer métricas porque en la inercia del día a día a veces se pierde esa perspectiva”.
Acceso universal a biomarcadores
López-Ríos se ha mostrado partidario del acceso universal de todos los pacientes con cáncer de pulmón, independientemente de la histología o de la estratificación, a un estudio de biomarcadores de calidad. Entiende esa calidad como un estudio rápido, realizado con secuenciación masiva, ya que se necesita un nivel adecuado de detalle para conocer los biomarcadores que hay que estudiar.
“Lo que tenemos ahora con la detección precoz y con el cribado del cáncer de pulmón es una oportunidad histórica. Cuando miremos a esta cuestión dentro de unos años, mucha gente se preguntará cómo no lo hicimos antes; no hay ninguna razón para no incluir pacientes en estadios iniciales en esta secuenciación masiva”.
En este contexto ha insistido en las mejoras que se han conseguido con la robotización y con los algoritmos que realmente permiten obtener resultados con mucha más rapidez y a un menor coste. “Es cierto que tiene un coste, pero comparado con los costes de hospitalización o de tratamiento es realmente inferior”, ha concluido López-Ríos.
En la detección precoz del cáncer de pulmón, los biomarcadores juegan un papel decisivo. Fernando López-Ríos ha destacado la importancia de generar las guías vivas y no esperar a que el cambio se vaya incorporando “se debe ajustar ya a las necesidades de los pacientes”.
En este momento, el hecho de hacer biomarcadores mediante secuenciación masiva ha producido una paradoja: en la secuenciación se determinan más biomarcadores de los que están recogidos en la cartera de servicios del ministerio. Pero esto es una ventaja, se tienen más datos, el problema que ve López-Ríos es el acceso a los fármacos adecuados según los biomarcadores que presente cada paciente. De hecho, ha asegurado que el cambio tecnológico está siendo poco ágil, lo que se traduce en falta de equidad a la hora de acceder a la secuenciación.
Ahora, la excusa de la complejidad en la determinación de los biomarcadores no es válida, ya que se ha producido una robotización en los procedimientos de laboratorio “lo que hace que se reduzcan los costes y los tiempos”, ha afirmado el especialista.
Resultados rápidos y baratos
Además, ha continuado señalando que la llegada de pacientes en estadios iniciales de cáncer de pulmón ayudará a los pacientes en estadios avanzados. “Se necesita un volumen con una cadencia determinada, ya es coste-efectivo hacer secuenciación, nos permite llenar antes los chips y ofrecer resultados más rápidos y más baratos”.
La secuenciación masiva también permitirá realizar un mapa molecular de la población, de gran utilidad para los programas de detección precoz. De esta forma, conociendo las mutaciones más frecuentes en los distintos tumores, se podrán diseñar estrategias específicas teniendo en cuenta estos datos.
El objetivo es que todos los pacientes en el momento de su diagnóstico puedan acceder a un panel de secuenciación masiva. Para López-Ríos, con el fin de lograr dicho objetivo hay que usar la excusa pronóstica.
Los expertos participantes en el encuentro han coincidido en señalar la importancia de centralizar estos procesos en centros que puedan asumir la alta complejidad de estos procedimientos. Hay que contar con la calidad, entendida no solo como resultado, sino también como tiempo de respuesta.
Texto y fotos: Clara Simón
