Umbrales de coste-efectividad: muros infranqueables para economistas, lindes relativas para clínicos

La utilización de técnicas de evaluación económica para organizar el uso de los recursos económicos en el ámbito sanitario es una cuestión que lleva mucho tiempo encima de la mesa. Pese a ello, aún no es posible que economistas y clínicos hablen el mismo idioma.

Así se puso de manifiesto a lo largo de la segunda jornada del webinario “Reglas de decisión y límites de eficiencia en los análisis de evaluación económica en Europa y su aplicación en España a las enfermedades oncohematológicas” organizado por la Fundación de la Universidad Carlos III, coordinada por Félix Lobo y moderada por Miguel Ángel Casado, Director General de Pharmacoeconomics & Outcomes Research Iberia (PORIB), en la que participaron Laura Vallejo Torres, investigadora y docente en el Departamento de Métodos Cuantitativos en Economía y Gestión de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria, Eva González-Haba, farmacéutica especialista en Oncología del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid y Ramón García Sanz, jefe del Laboratorio de Histocompatibilidad y Biología Molecular del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario de Salamanca, y presidente de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH).

Así, mientras que Vallejo Torres era contundente a la hora de asegurar que en caso de introducir un medicamento que tuviera un coste-efectividad incremental superior al umbral establecido en el sistema para alcanzar un año de vida ajustado por calidad (AVAC), “se produciría una pérdida de salud” en la sociedad, independientemente de las acciones que corrigieran en el sistema el impacto presupuestario provocado; el presidente de la SEHH mostraba su interés por aportar una visión más holística con la innovación al querer “ayudar al sistema a evaluar correctamente” los fármacos innovadores que llegan a la terapéutica con el objetivo de “mejorar las decisiones de utilización”. Según García Sanz, los AVAC “no contienen información acerca de la curabilidad de un nuevo tratamiento” y, a este respecto, destacó el hito que ha supuesto dar un 40% de oportunidades a pacientes con linfoma B difuso de célula grande, que previamente tenían una supervivencia de menos del 15% gracias a los CART.

A lo largo de su ponencia, la economista canaria hizo un repaso por la utilización de umbrales de coste-efectividad y de decisión a lo largo de otros países. Igualmente, expuso cómo ha cambiado esta cuestión en nuestro país desde que a principios de los años 2000 se propuso por un grupo de autores la cifra de 30.000 euros/AVAC. Posteriormente, un trabajo liderado por ella misma entre 2015 y 2016 rebajó esta cifra y lo situó entre 20.000 y 25.000 euros/AVAC, aunque más recientemente se ha vuelto a realizar una nueva propuesta para dejar el umbral entre 25.000 y 60.000 euros. Doble umbral que estaría siendo utilizado en las evaluaciones económicas de los informes de posicionamiento terapéutico (IPT).

Vallejo quiso diferenciar las reglas de decisión, que permiten a los políticos tener una cierta flexibilidad y el umbral de coste-efectividad que es “un límite de eficiencia” a partir del cual se afecta a la salud global de la sociedad. En este caso, “lo que se gana con una nueva intervención sería menos de lo que se pierde” por redirigir los recursos de una prestación o tecnología a otra. Esta situación sería la que habría ocurrido a lo largo de los últimos tiempos con las incorporación de medicamentos que difícilmente se ajusten a los umbrales de coste-efectividad. Por ese motivo, esta economista insistió una y otra vez en que “el coste por AVAC de introducción de una nueva innovación debe ser inferior al umbral para que no se pierda salud por otro lado”.

Por su parte, el presidente de la SEHH consideró necesario aportar “nuevos parámetros de decisión que se sumen a los que ya hay actualmente”. A este respecto, él consideró que los que hay que tener en cuenta, serían “eficacia, seguridad, innovación, coste, acceso”. En cuanto a la supervivencia, García Sanz consideró que más allá de la supervivencia global, otras medidas subrogadas pueden ser también de “alta calidad” y “muy valiosas”. Y, con respecto a la innovación, también señaló que aquellos medicamentos que aportaran un nuevo mecanismo de acción “solo por eso se debería valorar como innovación”.

En cuanto a los costes, este hematólogo quiso recordar la importancia que tiene la propia evolución del mercado farmacéutico y, a este respecto, destacó la llegada de genéricos, como el caso de imatinib, así como biosimilares de los fármacos anti-CD20, que “han arreglado el presupuesto”. Además, en materia de sostenibilidad, García considera que el papel de los profesionales es mucho más importante en la generación de conocimiento y optimización de los tratamientos, además de la colaboración en el desarrollo de genéricos y biosimilares.

Este experto finalizó su intervención reclamando una mayor participación profesional y de pacientes en el desarrollo de los IPT. A este respecto, consideró relevante que las sociedades científicas pudieran participar al inicio del procedimiento y no solo al final del mismo, y reclamó acelerar sus plazos ya que “los tres meses establecidos se transforman en 18” a causa de la complejidad del procedimiento de elaboración del informe.

En su intervención, la farmacéutica Eva González Haba recordó que la incidencia del cáncer va a crecer mucho, pero consideró que los costes de su abordaje “aumentan todavía más que la incidencia”. Por ese motivo, y dado que ha habido “muchos medicamentos me-too comercializados a costes elevados”, según ella es necesario realizar la evaluación y selección de fármacos.

A este respecto, González recordó que las agencias reguladoras evalúan pero no seleccionan ya que en “no incluyen eficacia comparada ni costes” y, por ese motivo “son los sistemas sanitarios los que deben seleccionar y posicionar”.

En lo que se refiere a esta evaluación, esta farmacéutica consideró que “el valor de un medicamento depende del beneficio clínico incremental y el coste-efectividad incremental”. Además, y en relación con la elección de umbrales diferentes en función de la patología o la situación de los pacientes, esta experta señaló que “no hay evidencia de que la sociedad valore el beneficio en cáncer más que en otras enfermedades”, lo que pondría en cuestión la utilización de diferentes umbrales en función de si se trata de una enfermedad rara, una enfermedad al final de la vida u otras posibles situaciones.