El calendario único de vacunación y el gato de Schröedinger

Artículo de opinión de Carlos Arganda, redactor de Diariofarma

Los anuncios de algunas comunidades autónomas (CCAA) en relación a la inclusión de las vacunas frente a la meningitis B y la ACWY en sus respectivos programas de vacunación, con estrategias distintas de las consensuadas en el ámbito de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones, han reabierto de nuevo la polémica de la necesidad de un calendario único. Además, han puesto de manifiesto la diferencia de criterios a nivel territorial. El debate se ha enrarecido más si cabe por haberlo hecho antes de las elecciones generales (28A) y las europeas, autonómicas y municipales (26M).

La reacción desde el Ministerio de Sanidad ha sido precisamente en ese sentido: “Por respeto institucional se debería haber planteado esta cuestión en el seno de la Comisión de Vacunas del Sistema Nacional de Salud. Hace 4 meses acordamos con todas las comunidades autónomas un calendario común a lo largo de la vida, que supone un enorme éxito de país. Cualquier modificación requiere una consideración y un análisis epidemiológico sobre la vacuna. Es el camino correcto y no decisiones estrictamente políticas”.

Este es el calendario (al que se alude en las declaraciones anteriores) acordado y aprobado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) para el año 2019 y que incorpora la vacunación a lo largo de la vida.

El objetivo de este texto no es polemizar sobre el asunto ni señalar a nadie, sino tratar de ver con perspectiva histórica desde dónde parte toda esta situación y cómo hemos llegado hasta aquí y, de este modo, entender el fluir de los acontecimientos.

Para comprender bien todo es necesario recordar que España es un país descentralizado en materia de sanidad y por tanto de vacunaciones. Las CCAA tienen las competencias en materia de Salud Pública y por ello la capacidad de decisión y el presupuesto para aplicar los programas. Esto nos ha llevado a tener un sistema con 20 calendarios oficiales (17 de comunidades autónomas, dos de ciudades autónomas y uno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, CISNS). Además, existen otros calendarios no oficiales publicados por las Sociedades Científicas que establecen recomendaciones para sus asociados.

Ha habido diferentes intentos de consensuar las decisiones y plasmarlas en un único calendario. Obviamente, la necesidad se ha producido en momentos de aparición de nuevas vacunas en el mercado o por nuevas estrategias de vacunación, aunque es cierto que la confluencia de los calendarios se ha incrementado en los últimos años.

En el pasado los calendarios podían ser muy distintos entre CCAA, no solo por las franjas de edad en las que se vacunaba, sino también por los antígenos incluidos. Desde un punto de vista epidemiológico carecía de sentido y, aunque las recomendaciones se elaboraban en el seno de la Ponencia de Programa y Registro Vacunaciones, se aprobaban por la Comisión de Salud Pública y se elevaban al CISNS, no siempre era posible alcanzar un consenso entre los representantes de las CCAA.

Antes de 2011

Intentemos contar la historia desde el principio. Aunque puede que sea anterior, vamos a situar el inicio de la búsqueda del Calendario Único de vacunación (como objetivo político) en el año 2010 cuando apareció en el anteproyecto de Ley 33/2011 de Salud Pública el término “calendario único”. La Ley se aprobó en octubre de 2011 después de sufrir un serio recorte en su articulado, pero no llegó a desarrollarse normativamente en los años posteriores.

Este era el calendario vigente en ese momento, el aprobado en 2007:

Las escaramuzas comenzaron un poco antes. En febrero de 2011 el Senado rechazó una moción del Grupo Popular en la que se reclamaba al Ejecutivo que implantase un calendario vacunal común para todo el territorio argumentando que no se podía instar al Gobierno a hacer algo que ya estaba “aprobado” y que esta propuesta limitaba las competencias autonómicas. El Grupo Socialista, en cambio, instó a que hubiera una mayor celeridad para la aplicación real del calendario común.

Un poco más tarde, en el mes de abril de 2011, la directora general de Salud Pública del Ministerio, Carmen Amela, declaró que “antes de finalizar el año se podría llegar a un acuerdo con las comunidades autónomas para la composición final de un calendario vacunal único para todo el Sistema Nacional de Salud y que estuviera listo en 2012. El objetivo es que todos los ciudadanos tengan acceso a las mismas vacunas independientemente de dónde residan”.

Hay que recordar que, en ese momento, la vacuna del neumococo conjugada sólo estaba incluida en el calendario pediátrico de Madrid y en el de Galicia como un programa piloto; la de la varicela la ofrecían todas las comunidades a los adolescentes que no la hubieran pasado; sólo Madrid y Navarra vacunaban además en la edad pediátrica.

Lo realmente importante de esas declaraciones fue la siguiente frase: “confío en que pueda llegarse a un consenso con todas las comunidades para establecer los mismos criterios de vacunación, pese a que en función de lo acordado podría suponer que se quitasen o añadiesen vacunas del calendario”.

¿Quién iba a pensar en ese momento que se pudieran quitar vacunas del calendario? Casi todo el mundo creyó que la igualación iba a ser por ‘arriba’ o de máximos, o al menos que se quedaría como estaba, pero no parecía probable que se fueran a quitar vacunas del calendario.

En el mes de junio de 2011 los Grupos Parlamentarios del Congreso de los Diputados presentaron sus enmiendas a la Ley de Salud Pública. Los grupos Socialista y Popular coincidieron en pedir la creación de un calendario vacunal único y una Red de Vigilancia en Salud Pública. Asimismo, coincidieron en potenciar una mayor colaboración de la Atención Primaria en el ámbito de la Salud Pública.

Sin embargo, un mes más tarde, en julio de 2011, el Congreso aprueba la Ley de Salud Pública con la abstención del Grupo Popular justificándola en que “no se desarrolla el calendario único de vacunación ni la oferta de cribados poblacionales”. El grupo Socialista argumentó que “esas cuestiones debían ser discutidas en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud”.

En septiembre de 2011 el Grupo Popular defendió una enmienda en el Senado solicitando un calendario vacunal único detallado. El texto aprobado hablaba de “una cartera de servicios básica y común con un calendario único de vacunación y una oferta de cribados poblacionales”, lo que no satisfizo a los populares por la falta de concreción en estos puntos.

Esta enmienda señalaba que “las vacunas serán incluidas en el calendario vacunal único de acuerdo con el CISNS mediante Real Decreto. Las modificaciones del calendario vacunal único se llevarán a cabo con el mismo procedimiento y con una antelación mínima de seis meses, salvo causa excepcional derivada de situaciones sobrevenidas de crisis sanitaria”.

Se proponía algo muy interesante: “Las comunidades autónomas en atención a causas justificadas de Salud Pública, podrán incorporar a su actuación en ese ámbito otras vacunas como prestación complementaria. En todo caso la implantación de estas vacunas requerirá el pleno cumplimiento del calendario vacunal único y contar con financiación propia”. Esto es un oxímoron: no puede ser único y diferente a la vez. Esto solo ocurre en física cuántica en el experimento imaginario de Schrödinger: el gato está vivo y muerto a la vez.

En noviembre de 2011 hubo elecciones y cambio de signo político en el Gobierno: populares y socialistas intercambiaron los papeles.

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad se encontró con más escollos de los que pensaba para poner en marcha el calendario vacunal único que figuró en el programa electoral de su partido. La vacuna antineumocócica conjugada sólo estaba incluida en Madrid y Galicia y mientras que éstas no querían retirarlas de su oferta, el resto de comunidades eran reticentes a incluirla debido a que sus haciendas estaban ya sufriendo los estragos de la crisis económica que sacudió a España.

Había más escollos, algunos de ellos menores, como las bandas de aplicación temporal de algunas vacunas. Pero había otra piedra en el camino. La vacuna de la varicela en ese momento la ofertaban en la edad pediátrica Madrid y Navarra, Ceuta y Melilla. El resto continuaba vacunando sólo a los adolescentes que no la hubieran padecido.

En febrero de 2012 tuvo lugar el primer CISNS de la legislatura con las vacunas como un punto importante en el Orden del Día: “alcanzar un calendario vacunal básico que sea común a todas las comunidades y la compra centralizada de vacunas”.

Algo que parecía sencillo, como era consensuar las bandas de edad se convirtió en un gran escollo. En ese momento los calendarios en España, en función de cuándo se administraba la vacuna de la hepatitis B, eran de dos tipos:

• los que vacunaban al nacimiento, pauta conocida como 0/2/6 (nacimiento, segundo mes y sexto mes de vida)
• los que esperaban al segundo mes de vida, pauta 2/4/6 (segundo, cuarto y sexto mes de vida)

Pues bien, siete comunidades (Cataluña, País Vasco, Canarias, La Rioja, Murcia, Navarra, Baleares más Melilla) tendrían que implementar planes de vacunación en los hospitales con el consiguiente coste en formación, comunicación y logística porque pasarían de vacunar del segundo mes, al nacimiento.

Había una cuestión no menor y era que en estas comunidades su estrategia era no vacunar al nacimiento porque el cribado que realizaban a las embarazadas era lo suficientemente eficaz como para evitar que una madre seropositiva que escapara al mismo pudiera transmitir la infección al bebé durante el parto, postergando la primera dosis al segundo mes de vida.

La situación se complicaba por momentos. A pesar de haber alcanzado un acuerdo durante la reunión del CISNS, el País Vasco en declaraciones de su viceconsejero, Jesús María Fernández, se oponía al calendario del Ministerio “porque en el CISNS no se firmó ningún acuerdo ni se votó nada. El informe técnico del Consejo Asesor de Vacunas del País Vasco resalta los buenos resultados obtenidos tras doce años de experiencia acumulados en los que ningún recién nacido ha sido diagnosticado de hepatitis B”.

Unos días más tarde Cataluña y Canarias se unieron al País Vasco en su decisión, rechazando el acuerdo del pleno del CISNS.

Calmada la tensión después de la ruptura del acuerdo ya en el mes de junio de 2012, la Comunidad de Madrid anunció la retirada de su calendario autonómico y por tanto de la financiación pública de la vacuna anti-neumocócica conjugada. Se había dado un gran paso en la dirección inesperada para el calendario único. Recordemos la frase de la Directora de Salud Pública en febrero de 2011: “confío en que pueda llegarse a un consenso con todas las comunidades para establecer los mismos criterios de vacunación, pese a que en función de lo acordado podría suponer que se quitasen o añadiesen vacunas del calendario”.

Pues bien, se quitó una vacuna del calendario para tratar de conseguir el tan perseguido objetivo político de un calendario único, aunque fundamentando la decisión en otro motivo que encontramos en la Ley 4/2012 de medidas urgentes de modificación presupuestaria que aprobó el Gobierno de la Comunidad de Madrid, dejando fuera del calendario la vacuna frente al neumococo. “El motivo no es otro que el ahorro -tal y como reconoció la Consejería de Sanidad madrileña- puesto que se ha demostrado que la vacuna es efectiva y ha reducido los casos de meningitis y la mortalidad debida a este agente infeccioso”. Es decir, a pesar de que la decisión de la inclusión en el calendario tuvo su fundamento científico y de que los resultados fueron buenos al reconocer que era efectiva, la decisión se sustentó en otro tipo de criterio.

Se esperaba que Galicia hiciese lo propio con su programa piloto, pero no fue así. Se mantuvo y en noviembre de 2014 se publicaba lo siguiente: “La vacunación anti-neumocócica ha demostrado una efectividad global de más del 77 por ciento en menores de cinco años en Galicia. En tan solo dos años, vacunar sistemáticamente a la población pediátrica frente al neumococo ha supuesto un ahorro al Servicio Gallego de Salud y a la sociedad de hasta cuatro millones de euros”. Es decir, el verdadero ahorro no consistía en quitar la vacuna como sucedió, sino en invertir en ese programa de vacunación.

Todos estos acontecimientos fueron de difícil comprensión para una opinión pública que asistió impávida a todos estos acontecimientos viendo cómo una autoridad sanitaria fragmentada aplicaba diferentes criterios en algo que debía ser homogéneo para todo el territorio. La consecuencia fue que la confianza en la vacunación en general se vio un tanto resentida.

Más confusión: “Están empezando a llegar a las consultas padres con bebés de dos meses a los que tenemos que explicar que ya no administramos la vacuna del neumococo como hasta ahora”, cuenta una pediatra de un centro de salud madrileño. “Muchos se enfadan y protestan, pero acaban asumiendo que tienen que ir a la farmacia y comprarla, porque todas las sociedades científicas la recomiendan”.

Tras una medida tan dolorosa como ésta surgió el apoyo desde Castilla la Mancha en palabras de su consejero, José Ignacio Echániz: “Hemos dado el primer paso hacia el calendario único”. No se perdía ninguna ocasión para recordar cuál era el objetivo político y los avances que supuestamente nos iban acercando a su consecución.

La Secretaria General de Sanidad del Ministerio, Pilar Farjas, en febrero de 2013 declaró: “La elaboración del calendario único había entrado en su recta final y estará listo antes de verano para comenzar su implementación en 2014”

Lejos de tranquilizar a las Sociedades Científicas, Sanidad adelantó que pretendía llevar al CISNS la propuesta de que las vacunas no incluidas en el calendario, pero disponibles en la farmacia, pasaran al ámbito hospitalario evitando así la prescripción por los pediatras y la consiguiente dispensación en la farmacia.

En marzo de 2013 la Asociación Española de Pediatría (AEP), la Asociación Española de Vacunología (AEV) y la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSP) pidieron al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad que no impulsara un calendario vacunal único de mínimos ya que, a su juicio, “obligaría a las comunidades a importantes cambios logísticos con un dudoso beneficio en salud".

El comunicado comienza así: “Con profunda inquietud y preocupación, las Sociedades Científicas abajo firmantes constatan su malestar ante las noticias aparecidas en la prensa sanitaria, relativas a la decisión del Ministerio de Sanidad de apostar por un Calendario Vacunal único de mínimos”

Finaliza con: “En función de lo expuesto, es evidente que las sociedades científicas que suscriben esta carta quieren dejar claro que no pueden ser referenciadas como copartícipes en las decisiones ya tomadas por el Ministerio para el Calendario Vacunal único de inminente publicación”.

Pero todavía quedaba otro escollo para el calendario único: la vacuna de la varicela. Recordemos que se estaba administrando en todas las comunidades a los adolescentes que no la hubieran padecido y en Madrid, Navarra, Ceuta y Melilla además, en la edad pediátrica.

Pues bien, el 21 de marzo de 2013 después de la reunión del CISNS, la ministra de Sanidad, Ana Mato, anunció que “las comunidades autónomas habían llegado al acuerdo de un calendario pediátrico único que será uno de los más completos de Europa”. Se había conseguido el tan ansiado titular: Calendario Único.

Declaró además que “es uno de los principales proyectos de la legislatura” reconociendo así el interés político del mismo. Además, adquirió el compromiso de revisar las pautas cada dos años, tanto en lo relativo a edades como a la incorporación de nuevas vacunas.

Este es el calendario aprobado y considerado como “único”.

El 22 de marzo el consejero de Madrid, Javier Fernández-Lasquetty, declaró: “Por fin tenemos un calendario vacunal común para toda nuestra nación, esto significa que Madrid tendrá que hacer algún cambio en pautas y edades de vacunación”. Recalca la importancia de que “un niño nacido en España vaya a cualquier lugar y sea vacunado a las mismas edades”

En septiembre de 2013 el consejero de Madrid anuncia la retirada de la vacuna de la varicela del calendario oficial administrada a los 15 meses “para adaptar el calendario autonómico al nacional” manteniéndola a los 12 años para aquéllos que no la hayan padecido”. Con ello, la comunidad que tuvo el calendario más avanzado retiró la segunda vacuna del mismo para igualarse con el resto.

Las Sociedades firmantes del comunicado tomaron la decisión de pedir audiencia a la ministra de Sanidad para que se diera marcha atrás a la decisión tomada en el seno del CISNS. El presidente de la Asociación Española de Vacunología (AEV), José María Bayas, declaró: “Queremos sentarnos con la ministra para que nos cuente su política vacunal y por qué algunas comunidades han decidido retirar vacunas a raíz del calendario único sin ningún documento científico que respalde sus decisiones. El bloqueo de la administración de la vacuna de la varicela a menores de 12 años incluso en el área privada, es objeto de fricción también con el Ministerio”

Hubo otra situación que contribuyó a complicar un poco más la realidad de los hechos. Mientras todo esto sucedía la vacuna de la varicela estaba disponible en las oficinas de farmacia de Madrid, Navarra, Ceuta y Melilla, pero en el resto de comunidades no estaba disponible y se produjo un peregrinaje de las familias para conseguir las vacunas que les había prescrito su pediatra. Situación que era harto incomprensible dentro del mismo territorio nacional. Este es el bloqueo al que se referían las sociedades científicas.

Una dosis más de confusión: Navarra, Ceuta y Melilla mantuvieron la vacunación de varicela en la edad pediátrica a pesar de que Madrid la retirase. Luego no había calendario único a pesar de los titulares.

El asunto se debatió incluso en el Congreso de los Diputados cuando Convergencia i Unió (CiU) presentó una Proposición de Ley en marzo de 2014 que instaba al Gobierno a devolver las vacunas a la farmacia (varicela y meningitis B). Casi toda la oposición apoyó la propuesta, pero el grupo Popular tenía mayoría que usó para rechazarla con 23 votos en contra y 17 a favor en el seno de la Comisión de Sanidad.

Se produjo una vuelta de tuerca más en junio de 2014 cuando el bloqueo de la vacuna de la varicela se extendió a todas las comunidades. Ya no se podía adquirir en farmacias españolas y solo era posible en las farmacias limítrofes de Francia, Portugal y Andorra.

A finales de 2014 se produjeron diferentes acontecimientos (entre ellos la crisis del ébola) que precipitaron un cambio del equipo ministerial. A partir de ese momento se abrió una ronda de conversaciones con las sociedades científicas que criticaron las decisiones anteriores.

En enero de 2015 el CISNS acuerda un nuevo calendario de vacunación en el que entre otras modificaciones se incluye la vacuna anti-neumocócica conjugada y dan de plazo hasta 2016 para que las comunidades lo vayan implementando.

La primera barrera derribada se volvió a erigir en todas las CCAA. Faltaba reconstruir la segunda:

• EL 12 de junio de 2015 el ministro de Sanidad, Alfonso Alonso, anunció en el seno del Congreso de la Asociación Española de Pediatría celebrado en Bilbao que iba a proponer al CISNS la introducción en calendario de la vacuna de la varicela en la edad pediátrica.
• El 17 de junio de 2015 la Comisión de Salud Pública eleva al CISNS la propuesta de vacunación frente a la varicela a los niños de 12-15 meses en primera dosis y a los de 3-4 años la segunda dosis.
• El 29 de julio el CISNS aprueba la introducción de la vacuna en el calendario en los términos propuestos por la Comisión de Salud Pública.

Hay que destacar que, llegados a este punto, las medidas que se tomaron para tener un calendario único quitando vacunas del calendario, se revirtieron y al final todas las comunidades se igualaron con el calendario inicial de la Comunidad de Madrid.

La Comunidad de Madrid tomó una decisión que le honra porque en diciembre de 2015 inició la vacunación de los niños de 15 meses con vacuna de varicela y además anunció una captación de todos aquellos que no se vacunaron en 2014 y 2015, además de administrarles la segunda dosis a los que solo recibieron una en 2013 cuando todavía estaba la vacuna en el calendario de Madrid con pauta de dosis única. Todos aquellos que fueron “perjudicados” por las decisiones anteriores se vieron en parte resarcidos.

Al final del proceso, las dos “barreras” para el calendario único que fueron derribadas, tuvieron que ser reconstruidas. Por el camino se han quedado muchas cosas, pero la más negativa es la polémica innecesaria generada sobre las vacunas.

El calendario único es un bien común, pero el fin no justifica los medios. Ya hemos visto las consecuencias de llegar al mismo siendo un objetivo político. El buen camino es el del consenso científico y el diálogo con todas las partes implicadas, pero ayudaría mucho la buena planificación, suficiente dotación y flexibilidad presupuestaria, de esta manera se evitarían tensiones innecesarias que provocan decisiones basadas en otro tipo criterios.

La Historia es muy útil porque nos da la oportunidad de aprender de los errores, aunque también puede que tropecemos dos veces en la misma piedra, o hasta más veces. Es por ello que hemos tratado de reconstruirla colocando cronológicamente los elementos principales con el fin de tener una secuencia de los hechos. La interpretación de los mismos ya depende de cada uno.

"Quien no conoce su historia está condenado a repetir sus errores", Paul Preston

Carlos Arganda, redactor de Diariofarma