Diagnóstico rápido para ganar terreno a las resistencias microbianas

Juan Antonio Blasco-Amaro, coordinador científico de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía, ha presentado en la jornada ‘Diagnóstico rápido y uso eficiente de antibióticos’, los resultados de una nueva revisión sistemática para la red evaluadora RedETS: Eficacia, seguridad y efectividad de la determinación de la proteína C reactiva a la cabecera del paciente para las infecciones agudas del tracto respiratorio en atención primaria

En el trabajo se observa un ahorro potencial en el tratamiento con antibióticos gracias al uso de la prueba que permite discriminar una infección vírica de una bacteriana gracias a la proteína C reactiva (PCR) o un ratio de coste-efectividad incremental por debajo de los umbrales de decisión. Con el matiz de que se trata de un número limitado de trabajos, se sugiere que el diagnóstico rápido (el análisis se centra en la PCR) puede ser útil cuando se emplea en combinación con la exploración clínica para identificar a los pacientes que tienen pocas probabilidades de beneficiarse de un antibiótico.

Los autores parten de una situación en la cual consta que en las consultas de Atención Primaria de España se prescriben antibióticos en más del 70 % de los casos de sinusitis y otitis media, entre 55 –60 % de las bronquitis agudas y 40 –50 % de las faringoamigdalitis. Asimismo, recuerdan que entre el 60% y el 70% de la prescripción global de antibióticos en consultas de cabecera y pediatría se usa para tratar las infecciones respiratorias agudas (IRA), pesar de que la mayoría de ellas son cuadros no graves y autolimitados, en los que la antibioterapia supone un beneficio marginal. A este respecto, el ponente ha recordado que la Organización Mundial de la Salud estima que globalmente solo podría estar justificado el uso de antibióticos en atención primaria en el 15–20 % de IRA.

Según ha recordado Blasco-Amaro, las pruebas tienen un doble fin: descartar infección bacteriana grave y evaluar la gravedad. “Junto con la exploración clínica, como parte de un modelo de decisión, ayuda a identificar cuándo el antibiótico puede aportar poco”. Su impacto en la prescripción queda reflejado en los resultados de los ensayos clínicos. “Puede que el hecho de compartir la decisión con el paciente tenga que ver con esto”, ha aventurado.

Este experto también ha señalado que nuestro país está muy por detrás de otros, como los países nórdicos, en la utilización de este tipo de instrumentos que pueden facilitar la decisión de los médicos.

En el encuentro, de carácter semipresencial, organizado por Diariofarma en colaboración con Abbott, José María Molero, facultativo del Centro de Salud San Andrés de Madrid; Ana Alonso, facultativo del Centro de Salud Covaresa de Valladolid, se han mostrado de acuerdo con esa visión, así como sobre la utilidad de este tipo de herramientas para apoyar las decisiones en cuanto a prescripción de antibióticos.

Blasco-Amaro ha puntualizado que, aunque la evaluación está orientada para gestores, también tiene aplicación vía incorporación a las guías de práctica clínica y, de hecho, su equipo está colaborando para ampliar con la nueva evidencia las guía de terapias antimicrobianas.

Para Molero, aunque la incertidumbre es un elemento que no se puede evitar, en el área de enfermedades respiratorias muchas veces empuja a no tomar la decisión correcta, tal como muestran los datos sobre empleo de antibióticos. De ahí la utilidad de este tipo de instrumentos de diagnóstico rápido. La evidencia indica que recurrir a ellos reduce el uso de antibióticos y él las considera fundamentales para tomar esa decisión implicando al paciente. La facilidad de explicar al paciente una prueba objetiva “que lleva cinco minutos” es también una buena opción para Alonso. A su modo de ver, los estudios son necesarios y hay que basarse en ellos, pero el peso de la experiencia también tiene su importancia, ha puntualizado. Al respecto ha recordado la epidemia de gripe previa a la irrupción de la Covid, durante la cual el diagnóstico rápido no únicamente redujo la prescripción de antibióticos, sino las derivaciones hospitalarias y la repetición de consultas.

Contando con el respaldo de los gestores, se avanza en este camino, según Alonso. Molero ha lamentado, por su parte, que la disponibilidad de las pruebas no sea óptima, algo que considera “una cuestión de concienciación”. 

Interés entre profesionales

José Manuel Izquierdo, de la Subdirección de Farmacia y Productos Sanitarios del Servicio Madrileño de Salud (Sermas), también participante en esta jornada, ha intervenido para señalar que en la adaptación del plan nacional de resistencia a antibióticos (PRAN), se ha establecido una persona como referente, con formación específica, en cada servicio. La acogida entre profesionales ha sido muy satisfactoria en su comunidad, con 2.500 médicos de AP, urgencias y pediatras (600), lo cual da fe de hasta qué punto los profesionales han querido ser parte de esa iniciativa de los gestores.

Sobre el estudio, Izquierdo ha valorado que las conclusiones son muy claras en cuanto a su seguridad para los pacientes y la reducción en el uso de antibióticos, por lo cual cree que se puede dar un paso más y poner estas herramientas a disposición de los profesionales “con un seguimiento de su empleo”. “Para mí es fundamental valorar bien en qué pacientes se utilizan las pruebas, si lo utilizamos seleccionando bien a aquellos que más se pueden beneficiar, tanto mejor”, ha dicho 

Es de una opinión similar Carmen Encinas, directora general de Planificación, Ordenación e Inspección Sanitaria de Castilla-La Mancha. En su comunidad, las acciones coordinadas comenzaron en 2017 y actualmente se centran en la adaptación al plan nacional, implicando a profesionales de diversas disciplinas: medicina, biología, enfermería… Percibe los estudios de las diferentes agencias evaluadoras como muy sólidos en su indicación de lo que el diagnóstico rápido puede hacer de cara a la toma de decisiones, sobre todo considerando que “la prescripción se realiza sin poner en riesgo al paciente”. Eso sí, anima a que se lleven a cabo más estudios, sobre todo en poblaciones específicas (ancianos y niños) en las que el mal uso de los antibióticos está más extendido, y con atención al balance económico. “Esto implica también asignación de recursos”, ha admitido.

Para Alfonso Alonso Fachado, subdirector general de Ordenación Asistencial e Innovación del Sergas, el clima de interés por la resistencia a antibióticos está muy extendido y las campañas serán una buena estrategia de cara a mejorar. También en su experiencia, con iniciativas de formación y protocolos, el nivel de implicación de los profesionales es muy elevado. Ha hablado de “un buen camino” sobre el cual aún falta algo de definición para que sea definitivo, con modelos adecuados para cada población: además de ancianos y niños, uno para población adulta.

Para estos tres participantes, el diagnóstico rápido tiene un valor claro, pero combinado con un criterio clínico “al que nunca podrán sustituir”, ha puntualizado Carmen Encinas. Tratándose de una tecnología “muy deseada, y no excesivamente compleja”, todos los gestores presentes se inclinan por evaluarla con proyectos pilotos que avalen su perfil de coste-efectividad.

También ha intervenido en la jornada la subdirectora general de Optimización e Integración de la Consejería de Sanidad de la Generalitat Valenciana, Amparo Esteban, que ha declarado su apoyo a las pruebas de diagnóstico rápido porque el que entonces era su centro fue pionero en su empleo. “La conclusión que saqué es que supuso un punto de inflexión en la relación entre médicos y pacientes. Los médicos ya empezaban a cuestionarse el empleo de antibióticos, es un cambio cultural importante, pero para eso tenemos el apoyo de Antonio (López)”, ha afirmado.

Si su eficacia viene avalada, su incorporación a la cartera de servicios facilitaría además su empleo en condiciones de equidad en todo el territorio, ha añadido Alfonso Alonso. Sobre ese aval, Alberto Gil Setas, del servicio de microbiología del Complejo Hospitalario de Navarra, aun admitiendo que su perspectiva es diferente a la de AP, ha señalado que intervenciones como el PROA consiguen reducir el empleo de antibióticos, pero es necesario evaluar la utilidad de los test. En su caso se utilizaron 26.000. Se requieren pilotajes y estudios en poblaciones específicas, ha dicho.

Prescripción diferida

El encuentro ha servido también para compartir la visión sobre la utilidad de la prescripción diferida para el mejor empleo de los antibióticos, una herramienta que está incluida en el PRAN -ha recordado Antonio López- y, aun sin cuantificar, ha dado indicios de poder reducir la prescripción de antibióticos en un 60% sin daño para el paciente.

Carmen Encinas la valora como “una de las grandes herramientas que, además corresponsabiliza al paciente”. También implementada en su caso pero pendiente de evaluación. Lo mismo han declarado el resto de los presentes, si bien Molero ha hecho hincapié en que debe explicarse bien a los pacientes. Para Ana Alonso, de hecho, se trata de una técnica que se ha empleado durante largo tiempo, “aunque no tenía una denominación”. 

En el debate final, ha participado el subdirector general de Farmacia y Prestaciones en Servicio Andaluz de Salud, Carlos García Collado, que se ha referido a la prescripción diferida como “una estrategia más, lo cual aporta valor”. 

Manuel Linares, coordinador del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infeccionas, Medicina tropical y el Viajero de Semergen, ha solicitado mayor coordinación y contacto, con los responsables del PRAN para que las sociedades científicas puedan recuperar el ritmo de actividad en el terreno de la resistencia a antibióticos previo a la pandemia. Antonio López ha respondido que para el PRAN las sociedades son clave y, salvado el periodo más crítico de pandemia, durante el cual algunas actividades se han visto interrumpidas, ha declarado que el contacto se ha mantenido de forma constante. Además, ha añadido que la prescripción diferida requiere que el médico tenga la oportunidad de comunicar sobre el uso adecuado de antibióticos, “un grupo específico de actividad que vamos a recuperar muy pronto”, ha añadido.