Artículo de opinión de Gonzalo París, profesor Investigador Honorífico. Departamento de Ciencias Biomédicas. Facultad de Farmacia. Universidad de Alcalá
Recientemente han aparecido varias noticias sobre el precio de los medicamentos innovadores. Para algunos los precios son excesivos, para otros cuestionables, pero en general se consideran altos, poco justificados y fuente de preocupación por su potencial impacto en el gasto farmacéutico público. No obstante, conviene preguntarse ¿de qué precio estamos hablando?: del precio notificado, del financiado, del de esta o aquella comunidad autónoma en las adquisiciones directas, de este o aquel hospital, del precio de licitación de un concurso nacional o autonómico.
Convivimos con un modelo en el que un mismo medicamento puede tener múltiples precios dependiendo del organismo público o privado, considerado su localización geográfica, del nivel asistencial o de su localización. ¿Cuántos precios puede tener un medicamento en el Sistema Nacional de Salud (SNS)? Difícil contestar, pues todas las instituciones públicas intentan conseguir el precio más bajo posible provocándose un efecto dominó.
Todo empieza cuando la Dirección General de Cartera Básica y Farmacia (DGCByF) del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) ‘etiqueta’ al medicamento innovador de ‘Uso Hospitalario o del entorno hospitalario’ y autoriza dos precios, uno confidencial, solo conocido, en teoría, por las instituciones públicas (precio financiado) y otro del dominio público, y que es publicado, que puede ser aplicado en las instituciones privadas o incluso al paciente en la farmacia comunitaria para usos o indicaciones no financiadas por la prestación farmacéutica de SNS (precio notificado).
La diferencia entre ambos precios llega a ser muy importante y si, además, se añade la presión de las comunidades u hospitales sobre el fabricante, el coste real de los medicamentos para los hospitales tiene muy poco que ver con el precio notificado e incluso con el precio financiado autorizado por el MSSSI (ver Medicamentos innovadores: ¿cuestan tanto como se indica en su precio? Diariofarma 20.abril.2018). Conviene señalar que esta situación se produce con el consentimiento de la industria farmacéutica. A priori puede parecer un logro del sistema de fijación de precios, pero no parece tal si se reflexiona sobre los efectos colaterales que está produciendo.
Sistema opaco e impredecible
El primer efecto es que el proceso de fijación de precios se transforma en un sistema opaco e impredecible. La confidencialidad del precio financiado impide que la compañía que desea comercializar un nuevo medicamento innovador pueda justificar su precio frente al de los medicamentos ya comercializados para la misma indicación, mediante la aplicación de las metodologías de la evaluación de tecnologías sanitarias. La determinación de la relación de coste-efectividad incremental de dos alternativas requiere, necesariamente, conocer los precios de ambos. Si los precios de los medicamentos comercializados son confidenciales, no es posible determinar esta relación.
Tampoco permite realizar estudios de impacto presupuestario precisos o estudiar otros aspectos de la evaluación de medicamentos en los que se requiera incluir el precio. La compañía se ve abocada a un sistema de fijación de precios ‘ciego’, en el que sólo una parte, la DGCByF y la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos (CIPM), de la que forman parte las CCAA, tienen visibilidad de los precios financiados y de los reales netos de todos los medicamentos.
El modelo no promueve la evaluación económica
La Administración Sanitaria se encuentra en una posición dominante para imponer un precio y unas condiciones de uso dentro del SNS, que la compañía tiene que aceptar si quiere comercializar su nuevo medicamento innovador en el SNS. Se podría concluir que el actual modelo ni promueve ni desarrolla la evaluación de tecnologías sanitarias ni su aplicación a la fijación racional y objetiva, con metodologías reconocidas, de los precios y condiciones de financiación de los medicamentos.
Un segundo aspecto del ‘etiquetado’ de los medicamentos innovadores como medicamentos de ‘Uso Hospitalario o del entorno hospitalario’, es su desvío al circuito hospitalario, prescripción y dispensación, con la justificación de que son medicamentos complejos. Es indiscutible que algunos requieren administrarse en el ámbito hospitalario, pero son los menos. La realidad dice que el criterio de complejidad se da por supuesto a los medicamentos de precio alto para sacarlos del circuito de la farmacia comunitaria. En ese momento, se elimina la transparencia del precio, ya que en la farmacia comunitaria el precio de los medicamentos de prescripción es público y único, es decir no existe la dualidad precio notificado y precio financiado, siendo el mismo en todo el Estado.
Pero además conlleva otras consecuencias de mayor calado sanitario. Ese ‘etiquetado hospitalario’ impide que el médico de atención primaria y el farmacéutico comunitario se familiaricen con estos medicamentos y puedan colaborar eficazmente en el seguimiento y la ayuda que los pacientes ambulatorios tratados con estos medicamentos puedan precisar. Frente a cualquier incidencia, el paciente ha de ir al hospital. Parece como si se quisiera promover dos niveles de dispensación de medicamentos. El superior, que correspondería al ámbito de la dispensación de los medicamentos innovadores en el hospital y el inferior, que correspondería a la dispensación de los medicamentos más comunes en la farmacia comunitaria. Esta división en dos niveles promueve una fractura en el manejo de la enfermedad, pues el paciente ambulatorio transita habitualmente por los servicios de Atención Primaria y Farmacia Comunitaria.
Consecuencias económicas
Un tercer aspecto son sus consecuencias económicas. El desvío de los medicamentos innovadores al hospital provoca una sobrecarga de la farmacia hospitalaria que ha de ocuparse del tratamiento de los pacientes ambulatorios. El número de medicamentos innovadores autorizados va en aumento año a año, representando aproximadamente el 50% de los medicamentos nuevos aprobados por las Agencias Reguladoras de los Medicamentos. El impacto en la farmacia hospitalaria resulta en una necesidad cada vez mayor de recursos humanos y de instalaciones apropiadas en los hospitales, mayor complejidad logística y más carga administrativa. Si se quisiera paliar esta sobrecarga se requeriría invertir más en personal e instalaciones. El supuesto ahorro en precio se verá mermado por el incremento de la partida del gasto en la dispensación hospitalaria a pacientes ambulatorios, claro que es bien sabido que el presupuesto del SNS se configura en silos y cada autoridad sanitaria o estamento de la administración sanitaria se ocupa y preocupa solo de lo suyo.
Hay un cuarto aspecto que, no por citarlo el último, no deja de ser el más doloroso e incomprensible desde la perspectiva del paciente. Enviar el medicamento al hospital obliga al paciente ambulatorio a ir a buscarlo allí. Los puntos de dispensación en la red pública de hospitales se limitan a algo más de 400 de los 788 hospitales existentes. Los hospitales no siempre están próximos a la ubicación del paciente, hay horario de dispensación limitado, se generan desplazamientos que suponen gastos y tiempo, en muchos casos necesidad de acompañante o de ambulancia. Si esto son inconvenientes e incomodidades en la ciudad, imaginemos en las zonas rurales donde el hospital dista decenas de kilómetros y las comunicaciones pueden no ser precisamente ideales o incluso buenas. En contrapartida, hay 22.000 farmacias comunitarias ubicadas tanto en zonas urbanas como rurales, distanciadas un máximo de 250 metros entre ellas en los núcleos poblacionales, prácticamente sin limitación horaria y con un titulado disponible permanentemente.
Sería interesante evaluar el impacto de los efectos colaterales comentados, pero sería todavía más importante mejorar la transparencia del actual sistema de fijación de los precios innovadores, promover la cultura evaluativa, evitar inversiones innecesarias en duplicar una red de dispensación hospitalaria para pacientes ambulatorios de medicamentos que podrían ser dispensados en la farmacia comunitaria y no añadir a los pacientes más cargas de las que ya conlleva su propia enfermedad.
Gonzalo París es profesor Investigador Honorífico. Departamento de Ciencias Biomédicas. Facultad de Farmacia. Universidad de Alcalá
Juan José Pedreño, consejero de Salud de Murcia: 
Carmen Martínez, portavoz del Grupo Socialista en la Comisión de Sanidad del Congreso de los Diputados: 
Margarita de la Pisa, eurodiputada de Vox.: 
Ion Arocena, director general de la Asociación Española de Bioempresas (Asebio): 
Javier Padilla, secretario de Estado de Sanidad: